Borstvoeding, vruchtbaarheid en anticonceptie [2]

[dit is het vervolg van Borstvoeding, vruchtbaarheid en anticonceptie [1]]

De WHO stelt dat de beste geboorteregelingmethode die is, die voor een paar het best past op lichamelijk, geestelijk, cultureel en religieus vlak. De beste geboorteregelingmethode is betrouwbaar, zonder bijwerking, omkeerbaar, aanvaardbaar, beschikbaar en goedkoop.
Martien van den Berg bespreekt in dit artikel verschillende anticonceptiva en de consequenties hiervan voor de borstvoedingsrelatie.

De pil

Bij een vrouw in de vruchtbare leeftijd maken de eierstokken hormonen aan. Onder invloed van die hormonen komen uit de eierstokken eicellen vrij. De maandelijkse cyclus wordt met name geregeld door de hormonen oestrogeen en progestageen. Deze hormonen zitten ook in de anticonceptiepil. De extra hormonen die met de pil in het lichaam terechtkomen zorgen ervoor dat er geen eicel vrijkomt. Ook beïnvloeden ze de baarmoederwand zodanig, dat er zich geen eitje in kan nestelen. Bovendien wordt het slijm in de baarmoederhals door de hormonen dikker, waardoor zaadcellen minder goed in de baarmoeder kunnen doordringen. Deze drie factoren tezamen zorgen voor de goede betrouwbaarheid van de pil als anticonceptiemiddel.

Verschillende soorten

Er zijn verschillende soorten pillen: de éénfasepil, tweefasenpil, driefasenpil, minipil, prikpil en combinatiepil

Eénfasepillen bevatten een vaste dosis oestrogeen en progestageen. Twee- en driefasenpillen bevatten in één fase alleen oestrogeen. De minipil bevat alleen een kleine dosis progestageen. Dit geldt ook voor de prikpil, die elke drie maanden als injectie wordt toegediend. Pillen die zowel oestrogeen als progestageen bevatten worden ook wel combinatiepillen genoemd.

Betrouwbaarheid

De éénfasepil is bijna honderd procent betrouwbaar. Voor de driefasenpillen geldt dit alleen als ze in de goede volgorde worden ingenomen. De tweefasenpil en de minipil zijn iets minder betrouwbaar.

Invloed op de borstvoeding

Treffers stelt in zijn artikel in het Nederlands Tijdschrift van Geneeskunde (1999) dat het frequent voorschrijven van de combinatiepil wellicht mede oorzaak kan zijn van het voortijdige beëindigen van de borstvoeding in de eerste maanden na de geboorte. In Nederland kreeg in 1998 17% van de baby‘™s van drie maanden volledige borstvoeding. Dit is zeker niet de enige oorzaak, maar het is al lang bekend dat de oestrogenen in de combinatiepil de borstvoeding doet verminderen. In het verleden zijn oestrogeen bevattende preparaten gebruikt voor remming van de borstvoeding. De WHO heeft diverse onderzoeken laten verrichten naar het effect van de pil op de borstvoeding. De conclusie van de WHO is dat de melkproductie en de samenstelling van de moedermelk negatief wordt beïnvloed door de combinatiepil.

Een onderzoek onder vrouwen in Chili bracht aan het licht dat zowel het gewicht van de baby als het percentage volledige borstvoeding na drie maanden negatief werd beïnvloed door de combinatiepil.

Een ander groot onderzoek van de WHO, waarbij de combinatiepil sub 50 werd vergeleken met de minipil leverde als resultaat op dat de melkproductie en de samenstelling van de moedermelk negatief werden beïnvloed door de combinatiepil.

Er is nog een mogelijk bezwaar aan de toediening van oestrogenen in de lactatieperiode. Oestrogenen worden in geringe hoeveelheden in de moedermelk uitgescheiden. Die geringe hoeveelheden zouden echter van invloed kunnen zijn op de hersenontwikkeling van de baby. In dierproeven is aangetoond dat geslachtshormonen van invloed kunnen zijn op de seksuele voorkeur. Bij de mens zijn hiervoor wel aanwijzingen, maar het is niet aangetoond en het bewijs is ook moeilijk te leveren.

Advies van de HHO en IPPF

De bovenstaande argumenten zijn voor de WHO en de IPPF (International Planned Parenthood Federation) reden geweest om negatief te adviseren over het gebruik van oestrogeen bevattende anticonceptiva in de lactatieperiode vooral gedurende de eerste zes weken na de bevalling. Echter ook na zes weken blijven er bezwaren kleven aan het gebruik van de combinatiepil in de borstvoedingsperiode zoals de veranderde samenstelling en de onduidelijkheid welk effect de hormonen op langere termijn hebben. Zo maken twee studies melding van een verandering in de samenstelling van eiwitten, vet en calcium. Daarbij komen de ervaringen van de borstvoedingorganisaties. Deze zijn echter niet wetenschappelijk onderzocht. De ervaring leert dat de combinatiepil zelfs bij zeven maanden nog voor ernstige terugval van de melkproductie kan zorgen. Ook maken sommige vrouwen melding van gevoeligheid van de tepels en in een enkel geval tepelkloven.

De pil met alleen progestageen (minipil, prikpil) baart iets minder zorgen. Onderzoek wijst tot op heden geen negatief effect uit op de hoeveelheid en de samenstelling van de melk. Sommige onderzoekers maken zich desondanks zorgen over mogelijke effecten op lange termijn, omdat kleine hoeveelheden hormonen toch in de moedermelk terug te vinden zijn, net als bij de gecombineerde pil. Ook hier adviseert de WHO om minimaal de eerste zes weken geen pil met progestageen te gebruiken in verband met mogelijk invloed op de hersenontwikkeling bij de jonge baby. Nadeel van de minipil is dat deze iedere dag op hetzelfde tijdstip moet worden ingenomen.

De combinatiepil en de prikpil hebben een Pearl-index onder 0,5. Zie hiervoor het kader over betrouwbaarheid.

IUD = Intra Uterine Device = spiraal

De spiraal wordt door een arts rond de laatste dagen van de menstruatie of ongeveer 6 weken na de bevalling in de baarmoeder ingebracht. Met een spiraal kan er wel een bevruchting plaatsvinden, maar de innesteling in de baarmoeder wordt door de aanwezigheid van het spiraaltje verhinderd. Deze methode heeft tot op heden geen effect op de borstvoeding. Uit 1 onderzoek (S. Hartwell e.a. 1983) kwam naar voren dat het risico van afstoting en perforatie van de baarmoederwand tienmaal groter is. Hierbij werden 32 vrouwen die een perforatie kregen vergeleken met 497 vrouwen zonder perforatie. Dit is echter niet door ander onderzoek bevestigd.
Gebruikerszekerheid: Pearl-index 0,8-1,6.

Mirena

Mirena is een combinatie van een spiraal en een hormoonpreparaat. In plaats van een koperdraad, zoals bij de ‘˜gewone‘™ spiraal, zit er een staafje omheen dat het hormoon levonorgestrel (een progestageen) bevat. De Mirena kan maximaal vijf jaar in de baarmoeder blijven zitten. Geleidelijk aan geeft het staafje het hormoon levonorgestrel, af in een zeer lage dosis. Dit hormoon zorgt ervoor dat het slijm van de baarmoedermond nagenoeg ontoegankelijk wordt voor sperma. Tevens kan er geen innesteling plaatsvinden in het slijmvlies van de baarmoeder. De betrouwbaarheid is hoog. Mirena is lastiger te plaatsen (en wordt als pijnlijker ervaren) bij vrouwen die nog geen kind hebben gebaard. Evenals bij de prikpil verdwijnt bij sommige vrouwen de menstruatiebloeding. En komen er hormonen vrij, waarvan de gevolgen op lange termijn nog niet bekend en onderzocht zijn.
In principe zou de Mirena samen moeten kunnen gaan met de borstvoeding; één moeder meldde ons dat de borstvoeding dramatisch terugliep anderhalve week na het inzetten van de Mirena.

Implanon

Bij Implanon wordt het hormoon progestageen via een klein kunststofstaafje onderhuids ingebracht. Het hormoon komt langzaam in het bloed en voorkomt op twee manieren een zwangerschap:

• Er ontstaat geen eisprong.
• Het slijm in de ingang van de baarmoedermond wordt minder toegankelijk.

Implanon werkt maximaal drie jaar en wordt dan onder plaatselijke verdoving door de huisarts of gynaecoloog verwijderd. Implanon kan zes weken na de bevalling worden aangebracht. De bijwerkingen zijn hetzelfde als die van de minipil.
Tot nu toe blijkt uit onderzoek dat bij vrouwen die Implanon gebruiken, geen enkele zwangerschap is opgetreden. Het product is echter nog maar kort in Nederland op de markt.

De nieuwste Hale, uitgave 2010 geeft een L2, [Een beperkte aantal borstvoedende vrouwen heeft dit geneesmiddel gebruikt en er is geen toename in nadelige effecten bij hun kinderen waargenomen. De kans op mogelijke nadelige bijwerkingen is uiterst klein.], met andere woorden voor het kind is het veilig.
Hale vermeldt expliciet dat het ‘probably quite safe’ is voor voedende moeders, maar dat er altijd persoonlijke variaties mogelijk zijn, waardoor je altijd goed moet monitoren en je productie in de gaten moet houden.

Wij adviseren daarom de Implanon pas na drie volle maanden te gebruiken als de borstvoeding echt goed op gang is.

Het pessarium

Het pessarium is een buigzame ring met een rubberen koepeltje erin. Er zijn verschillende soorten en maten, aangepast aan de bouw van verschillende vrouwen. Het pessarium wordt eerst ingesmeerd met zaaddodende pasta. Daarna wordt het voor de gemeenschap ingebracht en moet het 6-8 uur blijven zitten. Het rubberen koepeltje omsluit de baarmoedermond precies en de ring zit vast achter het schaambeen. Het aanmeten en de gebruiksinstructie worden uitgevoerd door een ervaren huisarts of de Rutgers Stichting. Bij de gebruiksinstructie hoort ook het leren controleren of het pessarium goed is ingebracht.
Deze methode heeft geen effect op de borstvoeding.
Gebruikerszekerheid: Pearl-Index 3-5

Mannen- en vrouwencondoom

Het condoom voor de man is bekend. Er bestaan ook Ezon-condooms, gemaakt van polyurethaan. Dit kan praktisch zijn bij latexovergevoeligheid. Het is een zeer sterk, elastisch en ultradun condoom zonder reuk of smaak.

Het vrouwencondoom (Femidon) is sinds 1993 in ons land te koop. Het bestaat uit een soort kunststof zakje met twee ringen. De vaste ring wordt om de schaamlippen bevestigd en de losse ring zorgt ervoor dat het condoom binnen in het lichaam achter het schaambeen blijft zitten. Door de vorm beschermt het vrouwencondoom tegen seksueel overdraagbare ziekten zoals herpes, schurft en schaamluis. Deze methode heeft geen effect op de borstvoeding.
Gebruikerszekerheid voor de betrouwbare merken: Pearl-Index 3-5.

Chemische middelen

Er zijn chemische middelen in de handel verkrijgbaar in de vorm van tabletten, zetpillen, crèmes en sprays die in de schede worden ingebracht. De werking ligt voornamelijk in het snel doden van de zaadcellen.
Het lijkt me waarschijnlijk dat je sporen van deze middelen in de moedermelk terug zult vinden.
Gebruikerszekerheid: Pearl-index 4-6.

Periodieke onthouding

Er bestaan diverse methoden van periodieke onthouding zowel op basis van temperatuur als slijmwaarneming of een combinatie hiervan. Deze methoden zijn bij een uiterste zorgvuldige toepassing redelijk betrouwbaar.

Ogino-Klaus = ritmemethode heeft een Pearl-index van 10-20
Ovulatiemethode van Billings heeft een Pearl-index van 3-20
Temperatuurmethode volgens Döring heeft een Pearl-index van 1-3
In de praktijk blijkt de NFP-methode een hele veilige methode. Hiervan is de methodezekerheid: Pearl-Index 0,5 en de gebruikerszekerheid: Pearl-index 2,3. De betrouwbaarheid is vergelijkbaar met die van een spiraal.

De NFP-methode is een wetenschappelijke door en door onderzochte methode om de vruchtbare en onvruchtbare dagen in de cyclus van een vrouw te bepalen. De drie veranderingen in het lichaam die nauwkeurig worden geobserveerd worden zijn:

• lichaamstemperatuur;
• (cervix)slijm;
• baarmoederhals.

Deze zeer hoge betrouwbaarheid is mogelijk dankzij de enorme ervaring opgedaan door 600 NFP-consulenten uit Duitsland, België en Nederland. En de verwerking van de gegevens van meer dan 30.000 cycli, die bestudeerd zijn aan het NFP-studiecentrum van de universiteit van Düsseldorf.

Persoonlijke begeleiding door gecertificeerde consulenten is belangrijk om de methode goed aan te leren en betrouwbaar toe te passen. De methode wordt met behulp van duidelijk instructiemateriaal in vier avonden, verspreid over drie maanden aangeleerd. Meer informatie bij NFP-Nederland of bij Couple to Couple League.

Deze methode is zeer bruikbaar in de borstvoedingsperiode.

LAM-methode

Lactatie amenorroe (LAM) is het wegblijven van de menstruatie als gevolg van de lactatie. Dit ontstaat als de moeder op een dusdanige manier borstvoeding geeft dat de eisprong wordt tegengegaan. De voorwaarden waaraan moet worden voldaan zijn de volgende:

• Volledige borstvoeding; de baby krijgt op verzoek de borst (dus niet op vaste tijden), dag en nacht, met tussenpozen van niet meer dan circa zes uur;
• De baby krijgt geen bijvoeding, behalve eventueel een beetje water en vitaminen; bijvoeding leidt tot minder lang drinken aan de borst, tot lagere prolactinespiegels en daardoor tot het optreden van een eisprong;
• Wanneer na meer dan acht weken na de bevalling bloedverlies optreedt, is de kans op bevruchting toegenomen en moet een aanvullende methode, bijvoorbeeld NFP, worden toegepast;
• Na zes maanden is volgens veel gegevens de kans op zwangerschap toegenomen; dan wordt sowieso een aanvullende methode geadviseerd.

Pearl-Index gedurende de eerste vier maanden is 0,32 en is vergelijkbaar met die van een spiraaltje.

In de vijfde en zesde maand treedt vaker een menstruatie op omdat dikwijls bijvoeding wordt gegeven aan een baby (maar dat raden we sterk af, zie de WHO-norm). Aanvulling met bijvoorbeeld de NFP-methode is heel goed mogelijk.

Computers en andere apparaten

• Persona

Een moderne manier van periodieke onthouding is de Persona. De Persona is een apparaatje dat de verandering meet in de hormoonspiegel. Hierdoor kan het aangeven op welke dagen de kans op zwangerschap bestaat en wanneer niet. Dit gebeurt met behulp van urinestaafjes. Deze methode is minder betrouwbaar: 94% voor de methodezekerheid. Daarnaast kunnen gebruikersfouten optreden. En deze methode is niet bruikbaar in de borstvoedingsperiode in verband met een andere hormoonspiegel.

• Bioself plus

Dit apparaat werkt met temperatuurgegevens. Ook dit apparaat is niet bruikbaar in de borstvoedingsperiode.

• Ladycomp/babycomp

Een computer die de vruchtbare dagen berekent van de gebruikster. Er wordt gebruik gemaakt van een temperatuurmeting. De computer kan een hulpmiddel zijn bij bijv. de NFP-methode maar geeft anders erg veel onbetrouwbare dagen aan om te vrijen. De Pearl-Index is 0,6. De babycomp is bedoeld voor vrouwen met kinderwens.

• Minisophia en Cyclotest 2 Plus

Dit zijn vruchtbaarheidsdiagnose-computers op basis van de slijm- en temperatuurwaarnemingen. Er kunnen ook nog vijf andere bijzonderheden worden opgeslagen en verwerkt zoals bijv. koorts. De betrouwbaarheid ligt tussen de pil en het spiraaltje in. Ook hier geldt dat er meer dagen als mogelijk vruchtbaar worden beschouwd dan als de NFP-methode wordt gebruikt. Maar het is naast elkaar te gebruiken.

Bronvermelding

• Voorbehoedmiddelen, uitgave van de RutgersStichting;
• Brochure Persona, Implanon, Prikpil, uitgave van de Rutgers Stichting;
• Brochure Vruchtbaarheid, Borstvoedingorganisatie LLL;
• Borstvoeding en anticonceptie, P.E.Treffers, NTvG 1999, 18 september; 143(38);
• Geboorteregeling en NFP, uit rubriek Informatief, BOVA nummer 3, 1996;
• Lactatieamenorroe als geboorteregelingmethode, G.A. van Unnik en J. van Rosmalen, Ned. Tijdschr Geneesk. 1998, 10 januari; 142(2);
• Reproductive Function and Contraception in the Postpartum Period, Iris Y. Wang and Ian S. Fraser;
• Breastfeeding, a guide for the medical profession, Ruth Lawrence, 1999, 5e editie, blz. 653-670.

Noot

De betrouwbaarheid van een geboorteregelingmethode wordt uitgedrukt aan de hand van de Pearl-Index. Deze index geeft aan hoeveel vrouwen op de 100 die een methode gedurende 1 jaar toepassen (12 cycli per jaar x 100 vrouwen = 1200 cycli) ongewenst zwanger worden. Hoe lager dus het getal achter de Pearl-index, hoe betrouwbaarder de methode. Daarnaast wordt een onderscheid gemaakt in Methodezekerheid en Gebruikerszekerheid. De methodezekerheid bevat enkel de zwangerschappen die ondanks juist gebruik van de methode ontstaan. Zij geeft aan welke betrouwbaarheid een geboorteregelingsmethode onder optimale omstandigheden kan bereiken.

De gebruikerszekerheid bevat ook de zwangerschappen die veroorzaakt worden door onnauwkeurig gebruik. Met de gebruikerszekerheid kan je inschatten welke betrouwbaarheid in het dagelijks leven te verwachten is.

Lees ook

• Borstvoeding, vruchtbaarheid en anticonceptie [1]