Een te kort, of te strak tongriempje bij een pasgeborene kan tot problemen leiden bij de borstvoeding. Twee eindejaarsstudenten Verloskunde aan de Vroedvouwenschool in Kerkrade deden literatuuronderzoek naar dit fenomeen. Zij komen met opmerkelijke conclusies én zij wonnen hiermee de scriptieprijs 2004.
Frenotomie, een geknipt idee!
In het kader van de afstudeeropdracht hebben beide studenten Verloskunde de volgende onderzoeksvraag opgesteld: Heeft behandeling van een te korte tongriem bij de pasgeborene een positieve invloed op het welslagen van de borstvoeding ten opzichte van het voeren van een afwachtend beleid?
Uit literatuuronderzoek blijkt dat het verrichten van een frenotomie ofwel het doorknippen van de tongriem effectief is. Vandaar ons volgende advies: Bij borstvoedingsproblemen als gevolg van een te korte tongriem geniet het de voorkeur om in de eerste levensweek een frenotomie bij de pasgeborene te laten verrichten.
Inleiding
Verloskundigen zijn over het algemeen niet op de hoogte van een te korte tongriem en de problemen die hierbij kunnen optreden. Toch komt een te korte tongriem bij pasgeborenen vrij regelmatig voor in de verloskundige praktijk. Het percentage van mensen met een te korte tongriem verschilt sterk in de literatuur en varieert van 0,02 % tot 4,8 %.[1,2,3] Dit kan deels verklaard worden door een gebrek aan een eenduidige definitie en het missen van een standaard procedure om een te korte tongriem op te sporen. Andere benamingen voor een te korte tongriem zijn ankyloglossia, tongue-tie en short lingual frenulum gebruikt.
De beperking van het te korte tongriempje is goed zichtbaar
Het tongriempje (frenulumlinguae) is het membraan waarmee de tong vastzit aan de bodem van de mond. Er wordt gesproken van ankyloglossia wanneer het tongriempje zo kort is of vastzit aan het puntje van de tong dat tongbewegingen beperkt of niet meer mogelijk zijn .[1] De term ankyloglossia komt van het Griekse woord 'agkilos' ofwel kromgebogen en 'glossia' ofwel tong.
Ankyloglossia is een erfelijke aandoening. In 44-50% van de gevallen blijkt een te korte tongriem bij meerdere familieleden aanwezig te zijn.[3,4] Meestal betreft het een op zichzelf staande afwijking. Daarnaast komt het voor als onderdeel van een syndroom.
Invloed van een te korte tongriem op borstvoeding
Een strak tongriempje kan de pasgeborene beperken in het goed naar voren brengen van de tong. Dit bemoeilijkt het omvatten van de tepel en de tepelhof en het eruit drinken van de melk. Het vacuüm wordt dan snel verbroken, waardoor er een klikkend of smakkend geluid tijdens het borstvoeden te horen is. Hierdoor ontstaat mogelijk onrust en frustratie bij de pasgeborene en dit kan leiden tot slecht drinken en onvoldoende groei.[5] Ondanks goed aanleggen kunnen er door het veranderde zuigpatroon tepelkloven bij de moeder ontstaan. Door de slechte drainage van melk uit de borst kan er een borstontsteking ontstaan. Ook kan de melkproductie teruglopen als gevolg van de verminderde zuigkracht van de pasgeborene.[3]
Uit het onderzoek van Griffiths et al.[4] blijkt dat maar liefst 75% van de moeders met een baby met een te korte tongriem borstvoedingsproblemen aangeeft en bij slechts 16% de borstvoeding probleemloos verloopt.
Verdere invloed van een te korte tongriem
Logopedisten die kinderen met ankyloglossia hebben onderzocht rapporteren spraakproblemen als gevolg van verminderde tongmobiliteit bij 71% van de kinderen. Er bestaan vooral moeilijkheden met de letters T, D, Z, S, TH, N en L. Ankyloglossia is gerelateerd aan articulatieproblemen (duidelijk uitspreken van de woorden), maar niet aan problemen met de ontwikkeling van het spraakvermogen.[6]
Door de beperkte tongmobiliteit kan het moeilijk zijn het natuurlijke intra-oraal-toilet uit te voeren, zoals het likken langs de lippen en tanden. Hierdoor blijven etensresten makkelijker onder de tong zitten en kunnen er wondjes optreden. Ook de sociale problemen kunnen divers zijn, zoals het onvermogen een blaasinstrument te bespelen, problemen met likken aan een ijsje en niet in staat zijn tot tongzoenen. Verder zijn er volwassenen die aangeven zich te schamen voor deze aandoening en als kind gepest te zijn met deze conditie.[7]
Tevens kunnen er gebitsproblemen optreden, zoals een spleetje tussen de middelste snijtanden in de onderkaak, als gevolg van druk door het strakke tongriempje.[2,8]
Behandeling
In de achttiende eeuw werd aanbevolen om een te strak zittend tongriempje bij de pasgeborene op te heffen. Dit om het geven van borstvoeding te vergemakkelijken. Het was zelfs de gewoonte van de vroedvrouwen om bij elke pasgeborene het tongriempje (frenulum) met hun vingernagels door te snijden.[2]
De tegenwoordig meest voorkomende chirurgische methoden zijn het doorknippen bij hele jonge baby's en het losmaken bij kinderen ouder dan 1 of 2 jaar. Zie kader.
Frenotomie
Dit is het doorknippen van het tongriempje. Deze methode wordt het meest gebruikt bij pasgeborenen met een te kort tongriempje dat zich uit in borstvoedingsproblemen.
Methode 1
De procedure (het knippen) neemt 10-15 seconden in beslag en gaat als volgt: de baby wordt (gewikkeld in een doek) met het hoofd naar de hulpverlener geplaatst. De rechtshandige hulpverlener neemt met de duim en wijsvinger van zijn linkerhand de tong aan de onderkant vast. De tong wordt omhoog getrokken om het tongriempje in beeld te brengen. Een smalle steriele schaar wordt onder de top van de tong geplaatst en het tongriempje wordt ingeknipt. Daarbij wordt naar achteren geknipt dicht tegen de tong aan, om letsel aan de onderliggende klieren te vermijden.
Bij een strak frenulum wordt 2-3 keer tijdens de ingreep geknipt. Nabloeden is miniem. Pijnstilling en antibiotica zijn niet nodig. Zonodig kan de patiënt na 1-2 weken op nacontrole komen.[2]
Methode 2
 Het gereedschap
Deze procedure (het knippen) wordt gehanteerd aan de VUmc in Amsterdam en neemt ook 10-15 seconden in beslag.
Het gaat als volgt: de baby wordt (gewikkeld in een doek) in rugligging. De rechtshandige hulpverlener plaatst de sleufsonde met het hartje aan de onderkant van de tong om de tong te beschermen en op te tillen van de kaak. Een korte rechte schaar wordt onder de top van de tong geplaatst en het tongriempje wordt ingeknipt. Daarbij wordt naar achteren geknipt dicht tegen de sleufsonde aan, om letsel aan de onderliggende klieren te vermijden.
Er wordt een keer geknipt zodat het hele frenulum door is. Bij een strak frenulum wordt 2-3 keer tijdens de ingreep geknipt. Nabloeden is miniem. De patiënt wordt 15 minuten geobserveerd en kan daarna direct aan de borst. Pijnstilling en antibiotica zijn niet nodig. Zonodig kan de patiënt na 1-2 weken op nacontrole komen.
Frenuloplastiek
Dit is het losmaken van het frenulum met Z-plastiek plastisch herstel. Bij voorkeur uitgevoerd bij kinderen ouder dan 1-2 jaar. |
In de meerderheid van de onderzoeken komt naar voren dat frenotomie een makkelijke, pijnloze, veilige en meestal succesvolle procedure is.
Griffiths [4] geeft aan dat het doorknippen van de tongriem veel minder pijnlijk is dan bijvoorbeeld een vaccinatie. 40% van de pasgeborenen huilde niet of sliep gedurende de ingreep. 60% huilde na de ingreep, waarvan 85% 20 seconden of minder en slechts 1% langer dan een minuut.
Verdoving is niet noodzakelijk bij kinderen met een leeftijd jonger dan 1 jaar, aangezien het tongriempje weinig bloedvaten en zenuwen bevat.[2,3] Het doet niet meer pijn dan een prik voor een verdoving.
Resultaten
Hogan et al.[9] hebben recent een onderzoek verricht met als doel te bepalen welke behandeling het beste effect heeft bij pasgeborenen met een te korte tongriem en voedingsproblemen. De interventiegroep ondergaat direct een frenotomie. In de controlegroep wordt er hulp en advies geboden door een lactatiekundige (deskundige op het gebied van de borstvoeding). Indien dit geen positief effect oplevert binnen 48 uur krijgen de ouders de keuze voorgelegd om het tongriempje te laten doorknippen. In totaal deden 57 pasgeborenen met een te korte tongriem mee aan het onderzoek, waaronder 40 borstgevoede en 17 flesgevoede baby's.
Van de 28 pasgeborenen uit de interventiegroep is er bij 27 verbetering van het voeden na frenotomie. Van de 29 pasgeborenen uit de controlegroep is er bij 28 geen verbetering. Deze 28 pasgeborenen ondergaan allemaal na 48 uur alsnog de ingreep, waarna er bij 27 een verbetering optreedt. In het algeheel blijkt dat frenotomie bij 54 van de 57 pasgeborenen tot een verbetering van het voeden leidt.
Uit het onderzoek van Griffiths et al.[4] blijkt dat 57% van de moeders direct na de ingreep een verbetering ervaart. Deze groep loopt op tot 80% na 24 uur. Bij 19% van de pasgeborenen bleven de voedingsproblemen bestaan. Een aantal van deze problemen zouden middels follow-up begeleiding door een lactatiekundige op te lossen zijn geweest. Bij 1% trad er een verslechtering in het drinkgedrag op. In totaal kreeg 64% van de pasgeborenen tot minstens drie maanden na de ingreep borstvoeding.
Concluderend volgt uit bovenstaande onderzoeken dat frenotomie bij een pasgeborene met een te korte tongriem en borstvoedingsproblemen een positief resultaat tot gevolg heeft.
Beschouwing
Er bestaat in Nederland geen eenduidige mening over het beleid en de behandeling van een te korte tongriem. Dit zowel tussen als binnen de betrokken specialismen zoals KNO-artsen, kinderartsen, huisartsen, logopedisten, lactatiekundigen en verloskundigen. Sommigen erkennen dat er problemen kunnen optreden bij een te korte tongriem en zijn positief over het doorknippen hiervan. Anderen denken weer dat een te korte tongriem geen problemen geeft voor de baby en behandeling dus niet nodig is.
Daarnaast is er geen enkel Nederlands onderzoek verricht naar de aandoening. Uit de onderzoeksliteratuur met de meeste wetenschappelijke waarde komt echter duidelijk naar voren dat een te korte tongriem in een meerderheid van de gevallen tot borstvoedingsproblemen kan leiden.
Er dient meer bekendheid te worden gegeven aan het voorkomen van een te korte tongriem, de mogelijke problemen en de positieve effecten van frenotomie. Daarbij is het van belang dat de verloskundige een te kort tongriempje opmerkt. Om dit te bewerkstelligen zou bij het onderzoek van de baby direct na de bevalling de inspectie van de tongriem standaard moeten worden verricht.
Als de verloskundige een te korte tongriem vaststelt dient zij de ouders volledig voor te lichten over deze aandoening, mogelijke gevolgen en behandelingsopties. Indien er problemen met de borstvoeding optreden, kan zij adequaat reageren en direct actie ondernemen.
In Nederland wordt een te korte tongriem niet standaard doorgeknipt. Mocht uw baby een te korte tongriem hebben en wilt u dit graag laten doorknippen, raadpleeg dan uw verloskundige, huisarts of lactatiekundige. Mogelijk kunnen zij u doorverwijzen naar een deskundige in de omgeving die frenotomieën verricht.
Zie de lijst
Tongriempje knippen in Nederland?
Toekomstvisie
De verloskundige is bevoegd tot het verrichten van een aantal complexe vaardigheden zoals het zetten van een knip tijdens de bevalling, het hechten hiervan en het inbrengen van een infuus. Een frenotomie is een zeer eenvoudige en gemakkelijk te realiseren ingreep. Verder verkeert de verloskundige in de beste positie om de borstvoeding te bevorderen na de ingreep. Wij pleiten er dan ook voor om de verloskundige de bevoegdheid te geven om een frenotomie te verrichten, mits zij hiertoe bekwaam is!
Lees ook
Literatuur
- 1: Gorodzinsky F, Telch J. Ankyloglossia and breastfeeding. Pediatrics and childhealth 2002; 7(4): 269-70.
- 2: Lalakea ML, Messner AH. Ankyloglossia: Does it matter? Pediatr Clin Am 2003; 50: 381-97.
- 3: Fitz-Desorgher R. All tied up, tongue tie and its implications for breastfeeding. Pract Midwife 2003 january
- 4:
Griffiths DM. Do tongue-ties affect breastfeeding?
- 5: Newman J, Pitman T. Dr. Jack Newman's Guide to breastfeeding.Canada: HarperCollins, 2000.
- 6: Messner AH, Lalakea ML. The effect of ankyloglossia on speech in children. Otolaryngol Head Neck Surg 2002 nov; 127: 539-45.
- 7: Lalakea ML, Messner AH. Ankyloglossia: The adolescent and adult perspective. Otolaryngol Head Neck Surg 2003 may; 128: 746-52.
- 8: Masaitis NS, Kaempf JW. Developing frenotomy policy at one medical center: A case study approach. J. Hum Lact 1996 march; 12 (3): 229-32.
- 9: Hogan M, Westcott C, Griffiths DM. A randomized controlled trial of division of tongue-tie in infant with feeding problems.
- 10:
Leveau C.A.W, Lemmens E.H.C.P.J. Frenotomie, een geknipt idee! Een literatuurstudie, 2004
-
All relateds articles on Ankyloglossia
Met dank aan
Mijn dochter Lisanne, nu vijf maanden, die krijgt bv omdat, we met allergieën te maken hebben in de familie en het is schijnbaar ook beter bv ipv fles voor haar. We hadden een bijeenkomst gevolgd tijdens de zes maanden zwangerschap van twee uurtje en na veel lezen en ik had zo iets van daar ga ik voor. Dit ga ik doen en toen Lisanne er was heb ik aan me borsten gevoeld van; zo voelen ze aan, als er wat mee zou zijn dan weet ik het. En van dag één dat ze er was had ik al een hard plekje in me borst en ik heb het tegen iedereen gezegd huisarts, kraam- en de verloskundige maar niemand gaf er eigenlijk aandacht aan, ze zeiden alleen: niemand heeft twee dezelfde borsten en klaar was ik er mee.
