Stel, je geeft borstvoeding of bent dit van plan en dan krijg je een geneesmiddel voorgeschreven. In tegenstelling tot geneesmiddelengebruik tijdens de zwangerschap, heb je bij borstvoeding een keuze: stoppen met borstvoeding, het geneesmiddel niet nemen of het combineren van borstvoeding en de medicatie. Wat doe je?
In de praktijk blijkt dat nog te vaak onnodig gekozen wordt om te stoppen met borstvoeding. Met de juiste begeleiding is er heel veel mogelijk!
Janet Hoven, indertijd medewerkster bij de
Wetenschapswinkel Geneesmiddelen in Groningen legt het haarfijn uit.
Voordelen of negatieve gevolgen
Er van uitgaande dat het geneesmiddel noodzakelijk is, zul je dus moeten kiezen tussen stoppen of combineren. Hierbij zul je de voordelen van borstvoeding moeten afwegen tegen de eventuele negatieve gevolgen van jouw medicijngebruik voor je baby.
Of en in hoeverre geneesmiddelgebruik tijdens de borstvoeding schadelijk is voor de baby is afhankelijk van veel factoren. In principe gaat het om:
- de hoeveelheid geneesmiddel in de melk;
- de hoeveelheid melk die je baby drinkt;
- hoe goed je baby het geneesmiddel kan verwerken.
Echter, zowel de borstvoeding als de (bij)werking van een geneesmiddel in het lichaam zijn ingewikkelde processen, die per persoon en soort geneesmiddel sterk kunnen verschillen. Daarnaast spelen leeftijd en gezondheid van je baby een belangrijke rol. Dit maakt het dan ook lastig om precies het effect van medicijngebruik in te schatten. Het al of niet kunnen combineren van de borstvoeding met een geneesmiddel hangt dus ook sterk af van je persoonlijke situatie. Welke factoren allemaal een rol spelen wordt hieronder besproken.
Achtereenvolgens komen aan bod:
Medicijnen in de melk; wat meer achtergrond over hoe medicijnen in de melk terecht kunnen komen.
De enige manier waarop een geneesmiddel in de moedermelk kan terechtkomen is via het bloed van de moeder. Allereerst is dus de hoeveelheid geneesmiddel in het bloed van de moeder van belang. Deze hoeveelheid wordt bepaald door de dosering en de duur van het geneesmiddelgebruik. Daarnaast is het van belang hoe het geneesmiddel wordt ingenomen. Als het via de mond (oraal) wordt ingenomen zal een deel van het geneesmiddel al door de lever van de moeder zijn afgebroken voordat het de bloedbaan en vervolgens de melk kan bereiken. Wordt het middel ingespoten in de bloedbaan dan ontbreekt het vangnet van de lever en komt er dus een hogere concentratie geneesmiddel in het bloed.
[Afbeelding 1: Route van geneesmiddelen naar het bloed: inname oraal of via injectie]
Als het middel plaatselijk, bijvoorbeeld op de huid of via inhalatie wordt toegediend zal heel weinig in de bloedbaan terechtkomen.
Passieve diffusie
De meeste geneesmiddelen gaan over van het bloed naar de melk als gevolg van concentratieverschil. Doordat in het bloed meer geneesmiddel zit dan in de melk zal er een stroming ontstaan van geneesmiddeldeeltjes (moleculen) vanuit de bloedbaan naar de melk, in een poging dit concentratieverschil op te heffen. Dit proces wordt 'passieve diffusie' genoemd:
[Afbeelding 2: Passieve diffusie van bloed naar melk en terug]
Er ontstaat een evenwicht. Dit betekent ook dat zodra de hoeveelheid geneesmiddel in het bloed afneemt (doordat het wordt afgebroken) de deeltjes vanuit de melk teruggaan naar het bloed.
N.B. Het advies te kolven en de melk weg te gooien als je iets genomen hebt waar je baby last van kan krijgen (ook bijvoorbeeld alcohol) is goed, maar meer kolven om het sneller kwijt te raken heeft dus geen zin!
Hoe goed het geneesmiddel door diffusie overgaat in de melk verschilt per geneesmiddel. De concentratie in de melk heeft daarom ook alles te maken met de eigenschappen van de geneesmiddeldeeltjes. Voor het diffusieproces zijn onder andere van belang:
- Plasmaeiwitbinding geneesmiddel dat het in bloed terechtkomt wordt gedeeltelijk gebonden aan eiwitten die zitten in het zogenaamde bloedplasma. Alleen ongebonden deeltjes kunnen overgaan in de melk.
- Vetoplosbaarheid moedermelk bevat 3 tot 5% vet. Daarom worden vetoplosbare geneesmiddelen gemakkelijker uitgescheiden in melk.
- Molecuulgewicht grote moleculen kunnen niet van bloed naar melk overgaan (bijvoorbeeld insuline).
- Zuurgraad melk (pH 7,2) is zuurder dan bloed (pH 7,4). Geneesmiddelen die door een zuurdere omgeving worden aangetrokken zullen daarom in de melk in relatief hogere concentratie voorkomen. Omdat ze vervolgens in die zure omgeving reageren kunnen ze ook niet meer terug.
Berekenen van de concentratie
Er zijn verschillende methoden om de concentratie geneesmiddel in de melk te berekenen. Vaak wordt gewerkt met de zogenaamde Melk/Plasma-ratio (= concentratie vrij geneesmiddel in het bloed gedeeld door de concentratie in de melk). Door regelmatig monsters van de melk te nemen en te onderzoeken kun je het concentratieverloop (afbeelding 3) van het geneesmiddel in de melk volgen. Deze deel je door het concentratieverloop in het bloed.
De M/P-ratio is van een aantal geneesmiddelen wel bekend, maar voor een heleboel nog niet.
Een andere maat voor de concentratie geneesmiddel in de melk is de % MD (percentage van de Moeder Dosis). Als dus de moeder 100 mg heeft ingenomen en er komt 25 mg in de melk terecht is de concentratie geneesmiddel in de melk 25% MD.
Omdat ook de samenstelling van de melk van moeder tot moeder verschilt én afhankelijk is van de leeftijd van de baby, is het inschatten van de hoeveelheid geneesmiddel die in de melk zal opduiken een lastige zaak. Over het algemeen wordt een concentratie tot 10% van de dosis die de moeder heeft genomen als veilig beschouwd (10% MD).
Twee voorbeelden
Citalopram is een middel tegen depressie. In bijgaande grafiek kun je zien dat de concentraties in de melk en in het bloed hetzelfde verloop hebben; het diffusie proces is goed zichtbaar. Omdat citalopram iets beter in vet oplost dan in water, is de concentratie in de melk wel hoger dan in het bloed, de M/P-ratio is groter dan 1.
Metformine, een middel tegen diabetes, lost daarentegen nauwelijks op in vet; je ziet dan ook dat de concentratie in de melk zeer laag blijft; diffusie treedt nauwelijks op.
[Afbeelding 3: Concentratieverloop van het geneesmiddel na orale inname in bloed en melk. De mate van diffusie hangt af van de eigenschappen van het geneesmiddel. Op de liggende as worden de uren na inname weergegeven. De lijn met de witte bolletjes geeft het concentratieverloop van het middel in de moedermelk weer; de lijn met de zwarte bolletjes geeft het concentratieverloop van het middel in het bloed weer. Bron: Hale TW. Maternal medications during breastfeeding. Clinical Obstetrics and Gynaecology 2004;47:696-711.]
Mogelijke effecten; en wat dat voor je baby betekent.
Effecten die kunnen optreden zijn afhankelijk van het gebruikte geneesmiddel. Zo veroorzaken antibiotica vaak diarree, psychische medicatie (antidepressiva, anti-epileptica, rustgevende middelen) en pijnstillers sufheid en antihistaminica (allergie) prikkelbaarheid. In het algemeen zijn symptomen als slechter drinken en meer huilen een waarschuwing dat je baby last kan hebben van het geneesmiddelgebruik.
Hoeveel last je baby eventueel krijgt hangt, naast de concentratie in de melk natuurlijk ook samen met de hoeveelheid melk die hij drinkt en hoe goed de baby zelf het geneesmiddel vervolgens kan verwerken.
Hoeveelheid melk
Het is duidelijk dat hoe meer je baby drinkt, hoe meer hij eventueel blootgesteld wordt aan een ingenomen geneesmiddel. Is je baby ook nog grotendeels afhankelijk van de borstvoeding dan zullen andere afwegingen gemaakt moeten worden dan wanneer de borstvoeding nog maar een (klein) deel is van het dieet van je baby.
Verwerken van het geneesmiddel door de baby
Hoe goed je baby het geneesmiddel kan verwerken hangt wederom af van verschillende factoren. De belangrijkste zijn de leeftijd en gezondheid van je baby en de mate waarin het is staat is het middel op te nemen en af te breken.
Leeftijd en gezondheid
Afhankelijk van hun leeftijd en gezondheid kunnen kinderen worden ingedeeld in risicogroepen:
- laag risico: gezonde kinderen van 6-18 maanden;
- matig risico: kinderen jonger dan vier maanden en kinderen met stofwisselingsstoornissen;
- hoog risico: prematuren, pasgeborenen en zuigelingen met slecht werkende nieren of lever. Nieren en lever zijn belangrijke organen voor het kwijtraken van 'vreemde' stoffen uit het bloed.
Mate van opname en afbraak
Via de melk komt het geneesmiddel in maag en darmen van de baby terecht. Net als bij volwassenen kunnen de deeltjes daar worden opgenomen in het bloed van de baby en zich verspreiden. Ook bij baby's zijn lever en nieren verantwoordelijk voor de afbraak en het verwijderen van het middel uit het lichaam. Er zijn echter een paar belangrijke verschillen ten opzichte van volwassenen:
- Het legen van de maag duurt bij baby's langer. Door spugen raken ze een deel van het geneesmiddel weer kwijt. Daartegenover staat dat het darmoppervlak van een baby relatief groter is dan van een volwassene.
- De darmwand van pasgeborenen laat in verhouding grotere deeltjes door. Dit heeft alles te maken met de mogelijkheid die ze moeten hebben stoffen die belangrijk zijn voor de afweer en die ze via de melk binnenkrijgen, op te nemen.
- Pasgeborenen hebben minder spijsverteringsenzymen.
- De lever is onrijp en breekt vaak minder medicijn dat uit de darm komt af voordat het de algemene bloedcirculatie bereikt.
Een ander verschil is dat de eiwitten in het bloed van pasgeborenen nog niet in staat zijn veel geneesmiddel te binden.
| Samen heeft dit tot gevolg voor dat de hoeveelheid vrij geneesmiddel die gaat circuleren in het bloed van de baby in verhouding hoger is dan bij een volwassene. |
Daar komt bij dat naast de lever, ook de nieren van pasgeborenen nog niet zijn volgroeid. Pas na een paar maanden hebben deze organen dezelfde capaciteit als bij volwassenen.
Dit betekent dat baby's sommige geneesmiddelen niet zo snel weer kwijtraken. Als de moeder alweer een volgende dosering heeft ingenomen voordat de baby alles heeft kunnen afbreken zal de hoeveelheid geneesmiddel in het bloed van de baby steeds een beetje toenemen.
| Een hogere concentratie en een kleinere capaciteit om geneesmiddel af te breken kan dus tot gevolg hebben dat het middel zich gaat ophopen in het lichaam van de baby. |
N.B.: dit is een belangrijk verschil met geneesmiddelgebruik in de zwangerschap. Daar helpt de moeder immers mee het middel af te breken. Een middel dat tijdens de zwangerschap gebruikt mag worden is dus niet per definitie ook veilig in combinatie met borstvoeding!
Omgekeerd geldt overigens ook: een middel dat niet mag in de zwangerschap kan soms probleemloos gebruikt worden bij borstvoeding.
Tenslotte is de zogenaamde bloed-hersen barrière bij baby's meer doorlaatbaar dan bij volwassenen. Daardoor kunnen baby's ook anders reageren op een middel dan volwassenen.
Onvoorspelbare effecten
Sommige effecten zijn nooit uit te sluiten. Deze kunnen zijn:
- reacties als gevolg van een afwijking in de stofwisseling van de baby, (bijvoorbeeld het ontbreken van een bepaald enzym);
- allergische reacties;
- onbekende lange termijn effecten;
- reacties als gevolg van variatie per kind in vermogen tot opname en afbraak.
| Houd je kind altijd goed in de gaten! |
Medicijnen en borstvoeding; eventuele gevolgen van geneesmiddel gebruik voor de borstvoeding zelf.
Naast een effect op de baby kunnen medicijnen ook invloed hebben op de borstvoeding zelf. Melkproductie vindt plaats onder invloed van het hormoon prolactine wat afgegeven wordt door de hypofyse, een orgaantje in de hersenen. In het begin van de voedingsperiode is een heel duidelijk verband te zien tussen de prolactinespiegel en de melkproductie. Later neemt de prolactinespiegel af, zonder dat dit de hoeveelheid melk beïnvloedt.
Geneesmiddelen die de prolactineafgifte beïnvloeden, hebben daarmee dus een rechtstreeks effect op de hoeveelheid melk, met name aan begin van de voedingsperiode (kraamperiode).
Voorbeelden van geneesmiddelen die de melkproductie via prolactine stimuleren zijn de zogenaamde dopamine-antagonisten metoclopramide en domperidon. Dopamine-agonisten als bromocriptine en cabergoline e.a. remmen juist de melkproductie door de prolactineafgifte te verminderen. Cabergoline is ook geregistreerd als lactatieremmend middel. In de praktijk zal niet snel naar deze middelen worden gegrepen om de hoeveelheid melk te reguleren; daarvoor komen eerst niet-medicamenteuze methoden in aanmerking.
Sommige geneesmiddelen kunnen ook via andere routes dan prolactine de hoeveelheid melk beïnvloeden. Zo is van anti-psychotica en schildklierhormoon bekend dat ze de melkproductie stimuleren. Diuretica (vochtafdrijvers) en oestrogenen (ook de pil!) remmen juist de melkproductie.
Oestrogenen beïnvloeden daarnaast ook de samenstelling van de melk.
Indirect kan door een vieze smaak van het medicament in de borstvoeding de melkproductie verminderen, doordat de baby minder gaat drinken.
(Orale) anticonceptie en borstvoeding; welke vormen van anticonceptie zijn het beste te combineren met borstvoeding.
In principe is het geven van borstvoeding een vorm van anticonceptie. Borstvoeding kan een betrouwbare anticonceptiemethode zijn als:
- de baby niet ouder is dan zes maanden;
- er geen sprake is van tussentijds vaginaal bloedverlies;
- de baby uitsluitend borstvoeding krijgt op verzoek (minimaal elke zes uur).
Dit wordt de LAM (lactatie amenorroe) methode genoemd. Wanneer bovenstaande regels strikt worden toegepast is de kans op een zwangerschap kleiner dan 2% (de eerste vier maanden nog veel kleiner). Mocht je deze kans op zwangerschap niet acceptabel vinden, heb je na de geboorte al gemenstrueerd of krijgt je kind niet uitsluitend borstvoeding, dan kun je zes weken na de bevalling starten met hormonale anticonceptie. Welke vorm van anticonceptie het geschiktst is kun je bespreken met je huisarts of apotheker. Tot die tijd kun je gebruik maken van aanvullende anticonceptie, zoals een condoom.
De adviezen rond anticonceptie en borstvoeding zijn niet eenduidig. Zo adviseert de World Health Organisation (WHO) de eerste zes weken geen hormonen te gebruiken en daarna (tot de zesde maand) een spiraaltje of een pil met alleen progestageen.
Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) daarentegen raadt aan na zes weken een spiraaltje of de combinatiepil te gebruiken, dus progestageen en oestrogeen.
Dat de WHO oestrogeengebruik tijdens het geven van borstvoeding afraadt is gebaseerd op het feit dat oestrogenen de borstvoeding laten teruglopen. Dit is vooral te merken wanneer je start met de pil. Het gebruik van de combinatiepil wordt wel gezien al een van de redenen waarom borstvoeding vaak al in de eerste maanden wordt gestaakt. Daarnaast zou oestrogeen mogelijk een negatieve invloed hebben op de hersenontwikkeling van de zuigeling.
Afwegingen bij het maken van een keuze; hoe kom je samen met je arts tot een verantwoorde keuze.
Als je een geneesmiddel krijgt voorgeschreven moeten eerst de volgende zaken besproken worden:
- de noodzaak, dosis en duur van de medicatie;
- eventuele alternatieven;
- het voedingsschema;
- kan de baby uit een fles drinken;
- de leeftijd en gezondheid van de baby;
- kan jij, de moeder, kolven.
Hoe kom je vervolgens tot een verantwoorde keuze?
Het ideale middel zou (één of meerdere van) de volgende kenmerken moeten hebben:
- een middel dat plaatselijk of via inhalatie kan worden toegediend;
- een middel dat weinig in de melk wordt uitgescheiden;
- een middel dat snel wordt afgebroken door je lichaam;
- een middel waarover veel bekend is;
- een middel dat veilig is voor direct gebruik bij kinderen.
De praktijk is echter weerbarstig. Middelen die aan alle bovengenoemde kenmerken voldoen zijn er (haast) niet en voor veel middelen zijn bovengenoemde gegevens niet allemaal bekend. Artsen kunnen verschillende informatiebronnen raadplegen om tot een advies te komen.
In het
Farmaceutisch Kompas staat een classificatiesysteem voor geneesmiddelen in combinatie met borstvoeding:
- I: het geneesmiddel gaat niet over in de melk. Dit is bekend voor 3,8% van alle geregistreerde geneesmiddelen;
- II: het geneesmiddel gaat over in de melk, maar in therapeutische doseringen is het onwaarschijnlijk dat er enig effect optreedt (29%);
- III: het geneesmiddel gaat over in de melk bij therapeutische doseringen in hoeveelheden waarbij een effect mogelijk is (18,7%);
- IVa/b: het is niet bekend of het geneesmiddel overgaat in de melk (39.9%) of er zijn onvoldoende gegevens om een conclusie te trekken (5.7%).
[Gegevens Farmaceutisch Kompas 2002]
Een ander veel gebruikt naslagwerk is het boekje Geneesmiddelen, zwangerschap en borstvoeding (RIVM en stichting Health Base). Hierin wordt een iets andere indeling gehanteerd.
- Handhaven (31,3% van alle middelen)
- Beperken, laagste dosering of borstvoeding (tijdelijk) stoppen
- Afwegen, liever een veiliger middel of borstvoeding (tijdelijk) stoppen
- Stoppen (39,6% van alle middelen)
[Gegevens Geneesmiddelen zwangerschap en borstvoeding 2003]
Ook de bijsluiter heeft (verplicht) een kopje 'zwangerschap en borstvoeding'. Helaas is de informatie niet altijd volledig genoeg om een verantwoorde keuze te maken of wordt borstvoeding al snel afgeraden ('zekere voor het onzekere').
Praktische tips; wat kun je nog meer doen om de hoeveelheid geneesmiddel die je baby binnenkrijgt te beperken.
Als je de keus hebt:
- neem het middel in voor de langste slaapperiode; als je dan gaat voeden heeft je lichaam al een deel weer afgebroken;
- geef voeding buiten de concentratiepieken om: het is wel van belang dat je dan op een voedingsschema zit, geen middel met een vertraagde afgifte neemt en het middel snel wordt afgebroken. Dan is de beste voedingstijd bijvoorbeeld: vlak voor tot één uur na inname van het middel of langer dan drie uur na inname;
- als bovenstaande niet kan, stop dan tijdelijk (maar ga wel kolven); afhankelijk van de sterkte / schadelijkheid 1-5 maal de halfwaarde tijd (tijd die je lichaam nodig heeft om helft van het middel af te breken; je arts kan je hierin adviseren).
Onthouden!
| Er is heel veel mogelijk; het streven naar handhaven van de borstvoeding is een prioriteit; de voordelen wegen zelden af tegen een eventueel risico. Ga met je arts in gesprek over de mogelijkheden en onmogelijkheden in jouw (en je baby's) persoonlijke situatie.
Laat je goed voorlichten over specifieke medicatie. Verreweg de meeste geneesmiddelen vormen geen probleem; van veel middelen wordt minder dan 4% teruggevonden in de melk.
Laat je goed informeren waar je op moet letten bij je baby. |
Bronvermelding en literatuur
- Bruring DP, de Jong-van den Berg LTW. Geneesmiddelen en borstvoeding. Geneesmiddelenbulletin 1993;27:71-78
- Bailey B, Shinya I. Breastfeeding and maternal drug use. Pediatric Clinics of North America 1997;44:41-54
- Treffers PE. Borstvoeding en anticonceptie. Ned. Tijdschrift voor Geneeskunde 1999; 143:1900-1904
- Verduijn MM, Bruring DP. De juiste interpretatie van de literatuur. Pharmaceutisch Weekblad 2000;135:646-651
- Knuist M, Hamerlynck JVTHH. De standaard 'Hormonale anticonceptie' (tweede herziening) van het Nederlands Huisartsen Genootschap; reactie vanuit de verloskunde-gynaecologie. Ned. Tijdschrift voor Geneeskunde 2004; 148:1274-1275
- Hale TW. Maternal medications during breastfeeding. Clinical Obstetrics and Gynaecology 2004;47:696-711
- Geneesmiddelen, zwangerschap en borstvoeding. Stichting Health Base/RIVM 3e druk, 2003; ISBN 90-74027-21-0
-
Farmaceutisch Kompas 2006 College voor zorgverzekeraars (mei 2006)
Lees ook
Mijn dochter Lisanne, nu vijf maanden, die krijgt bv omdat, we met allergieën te maken hebben in de familie en het is schijnbaar ook beter bv ipv fles voor haar. We hadden een bijeenkomst gevolgd tijdens de zes maanden zwangerschap van twee uurtje en na veel lezen en ik had zo iets van daar ga ik voor. Dit ga ik doen en toen Lisanne er was heb ik aan me borsten gevoeld van; zo voelen ze aan, als er wat mee zou zijn dan weet ik het. En van dag één dat ze er was had ik al een hard plekje in me borst en ik heb het tegen iedereen gezegd huisarts, kraam- en de verloskundige maar niemand gaf er eigenlijk aandacht aan, ze zeiden alleen: niemand heeft twee dezelfde borsten en klaar was ik er mee.
