Borstvoeding, cariës en zuigflescariës

Regelmatig verschijnen er onderzoeksrapporten over borstvoeding en cariës met vaak tegenstrijdige resultaten. Volgens sommige onderzoekers vormt het geven van borstvoeding een risicofactor bij het ontstaan van met name zuigflescariës, terwijl anderen menen dat borstvoeding ook op tandheelkundig gebied grote voordelen biedt.
In dit artikel wordt dit onderwerp vanuit verschillende invalshoeken belicht.

Wat is cariës? En wat zijn zuigflescariës?

Cariës (tandbederf) kan in alle tanden en kiezen voorkomen.

Zuigflescariës is tandbederf dat kort na de doorbraak begint in de boventanden van de zuigeling of peuter, meestal op vlakken die normaal gesproken gaaf blijven. Er is sprake van een volgorde waarin de tanden worden aangetast. Hierbij worden eerst de bovenste snijtanden aangetast eventueel gevolgd door de hoektanden en melkkiezen van het bovenfront. Het ondergebit wordt pas het allerlaatst aangetast. Het wordt meestal gezien bij peuters die dag en nacht een zuigfles ter beschikking hebben.

Hoewel de eerste stadia van zuigflescariës soms moeilijk te zien zijn kan het beeld in elk stadium herkend worden. In het eerste stadium kun je onder optimale omstandigheden ontkalkingen zien. Je kunt de volgende fasen onderscheiden:

• Demineralisatie: dofwitte ontkalkingen van het glazuur van de bovensnijtanden, vanaf de rand bij het tandvlees, die alleen goed te zien zijn bij droogblazen en een geoefende inspectie.
• Verkleuringen: treden pas later op, meestal wanneer er al sprake is van feitelijke aantastingen van het glazuur en het tandbeen. Incidenteel gaan kinderen klagen over gevoeligheden, meestal bij koude, zoals bij ijs. De eerste kiezen in de bovenkaak vertonen aantastingen uit de eerste fase.
• Diep (onherstelbaar) cariës. De aantastingen zijn goed te zien. Het kind klaagt meestal over pijn aan de tanden,bijvoorbeeld bij het tanden poetsen of bij het afbijten van wat harder voedsel.
• Traumatische fase: de elementen zijn op een bepaald moment zover aangetast dat een geringe val of stoot al voldoende kan zijn om een tand te laten afbreken.

Door alle fasen heen kun je een donkerbruine tot zwarte verschijningsvorm waarnemen als de oorzaak van het tandbederf wordt gestopt. We spreken dan van 'arrested cariës'.

Gevolgen van de zuigfles in bed

In Nederland kwam Martens in 1985 tot de conclusie dat bij kinderen die (ook) in bed een zuigfles ter beschikking hadden meer cariës werd aangetroffen dan bij de kinderen zonder nachtelijk zuigflesgebruik. Daarentegen hadden de kinderen die alleen overdag een zuigfles gebruikten nauwelijks meer gaatjes dan de kinderen die geen fles kregen.

Afhankelijk van de onderzochte groeperingen treedt zuigflescariës op bij ongeveer 5 tot 17% van de kinderen. Ook bij borstgevoede kinderen kan deze vorm van tandbederf voorkomen. Onderzoekers vragen zich daarom af of het langdurig nachtelijk voeden de boosdoener kan zijn.
Uit alle onderzoeken lijkt de enige gemeenschappelijke factor het langdurige (nachtelijke) gebruik van een vorm van vloeibaar zoet te zijn. Het komt voor dat een kind zuigflescariës ontwikkelt terwijl een broertje of zusje met eenzelfde verleden nergens last van heeft.

Het jaarverslag van de opvoedtelefoon geeft aan dat slaapproblemen van jonge kinderen één van de populairste gespreksonderwerpen is. Een aantal kinderen krijgt daarom voor het slapen gaan een flesje mee met een zoete inhoud.

Gevolgen op langere termijn

Als gevolg van zuigflescariës kan een kind een aantal melktanden voortijdig kwijt raken. met als gevolg dat de opvolgende tanden onder een andere hoek doorbreken. Dit leidt op zichzelf niet tot directe malocclusie (onjuiste relatie van het onder- en bovengebit ten opzichte van elkaar). Maar er kan wel zich een ander patroon van spreken en slikken ontwikkelen. Vooralsnog lijkt het dus verstandig het melkgebit zoveel mogelijk te behouden waar mogelijk is.

Voorkomen is natuurlijk altijd beter dan genezen. Kinderen met cariës lopen een verhoogde kans op pijn vanuit het gebit en tandheelkundige ervaringen zijn dan op jonge leeftijd al gauw negatief gekleurd.

Het ontstaan van cariës

Voor het ontstaan van gaatjes zijn onderstaande factoren van belang.

Bacteriën

Een belangrijke voorwaarde voor het optreden van cariës is het aanwezig zijn van tandplaque. Tandplaque bestaat uit een dun laagje bacterien en voedingsstoffen. Bacteriën eten koolhydraten die door de mond gaan en gebruiken deze suikers als voeding. Sommige bacteriesoorten produceren zuur die het glazuur van de tand aantast. Er zijn aanwijzingen dat deze bacteriën besmettelijk zijn en dus kunnen worden doorgegeven van een ouder op kind wanneer de eerste tandjes in de mond verschijnen. De overdracht gaat via het speeksel. Een ouder kan hiermee rekening houden door ervoor te zorgen dat zijn speeksel niet in de mond komt van het kind, bijvoorbeeld door het aflikken van een lepel, schoonmaken van een fopspeen in eigen mond.

De ouder die zelf een uitgebreide voorgeschiedenis heeft van tandbederf tussen en op de gladde vlakken van zijn tanden wordt geadviseerd om ervoor te zorgen dat het aantal bacteriën met sterke zuurvorming afneemt, zodat de kans op besmetting kleiner wordt.

Sommige tandartsen bestrijden bacteriën met desinfecteringsmiddelen. Jammer dat ten aanzien hiervan meestal wordt vergeten dat er hoogstwaarschijnlijk ook andere bacteriën zijn die de vorming van cariës aan banden leggen en tandvleesontstekingen voorkomen. Zij zijn alleen nog niet voldoende bekend en onderzocht. Bij lange-termijn-gebruik van bacteriedodende mondwaters dreigen schimmelinfecties aan het mondslijmvlies.

Koolhydraten

Koolhydraten dienen als voeding voor de bacteriën. Hoeveel zuur gevormd wordt is afhankelijk van de soort en het aantal bacteriën. Koolhydraten die slecht zijn voor het gebit vind je in snoep, koekjes (ook volkoren), yogidrink. Maar ook natuurlijke suikers in honing, rozijnen en fruit kunnen gaatjes geven. Tandbederf kun je zoveel mogelijk voorkomen door een evenwichtige voeding met zo min mogelijk geraffineerde voedingsmiddelen waaronder witte suiker en bloem, zoals bijvoorbeeld witte macaroni die van bloem gemaakt is. Met name de kiem in volkoren granen bevat tandbederfwerende stoffen. Een verminderde speekselproductie treedt onder andere op bij griep, bof, reumatische ziekten, diabetes mellitus, ademhaling door de mond, nervositeit.

Voedsel waarop goed gekauwd moet worden bevordert de speekselproductie. Door speeksel worden voedselresten uit de mond verwijderd en wrodt zuur in de mond gebufferd. Bijvoorbeeld rauwe groenten, noten. Ook lactose, een suiker aanwezig in melk en melkproducten (ook moedermelk) kan onder bepaalde omstandigheden schadelijk zijn voor het gebit. Hierover verschillen de onderzoekers van mening.

Prof. dr. K.G. König van de Universiteit van Nijmegen heeft onderzocht dat de melksuiker lactose in principe cariogeen is. Maar omdat lactose door bacteriën in de mond relatief slecht wordt afgebroken wordt er veel minder zuur gevormd dan bij afbraak van andere koolhydraten. Van alle zuivelproducten heeft volgens hem kaas de meest opvallende cariësremmende werking.

Speeksel

Homeopathisch tandarts Peter de Beukelaar wijst erop dat tanderosie (het oplossen van glazuur) kan ontstaan door bijvoorbeeld vruchtensappen, karnemelk, frisdranken, fruit (vooral citrusvruchten en appels) yoghurt, vruchtenthee en vitamine C-tabletjes.

Als er sprake is van tanderosie dan kan goed poetsen juist een averechts effect hebben. Dit heeft vooral te maken met de dubbele, beschermende werking die ons speeksel van nature biedt tegen tanderosie. Allereerst bevat speeksel bepaalde stoffen die in staat zijn om het zuur in de mond grotendeels te neutraliseren, waardoor het tandglazuur minder snel oplost. En in de tweede plaats vormen speekseleiwitten een soort beschermende neerslag op alle tanden en kiezen. Bij het tandenpoetsen wordt deze beschermende neerslag echter vaak weggepoetst. Daarom is het beslist af te raden om meteen na het eten of drinken van iets zuurs de tanden te poetsen. Het is beter om minstens een uur te wachten. Ook is het niet verstandig om meteen na het tandenpoetsen iets zuurs te nemen.

Tijdsduur en frequentie

Het verzwakte glazuur heeft na een zuuraanval ongeveer drie uur nodig om te herstellen . Bij het nuttigen van veel tussendoortjes, met minder dan drie uur tijdsinterval, kan het glazuur zich vaak onvoldoende herstellen. In rust neemt de productie van de hoeveelheid speeksel af en tijdens slaap is deze minimaal. In het algemeen kan worden gesteld dat er een grote kans op zuigflescariës bestaat wanneer de zoete voedingsgewoonte te lang wordt voortgezet. Naast de tijdsduur van de gewoonte is ook het tijdstip waarop de gewoonte plaatsvindt van belang. Onderzoeken laten zien dat er ook kinderen zijn die ondanks het gebruik van een zuigfles met verkeerde inhoud geen cariës ontwikkelen. Het kan daarom niet uitgesloten worden dat één van de besproken factoren een andere invloed op het ontstaan van zuigflescariës heeft dan tot nu toe werd gedacht. Zo kan bijvoorbeeld de bacterie Streptoccoccus Mutans cariës veroorzaken maar de mate waarin kan misschien wel per persoon verschillen. Ook kunnen nu nog onbekende factoren een rol spelen.

Medicijngebruik

Het gebruik van (zoete) medicijnen, vooral ook antibiotica kunnen tot cariës leiden. Een onderzoek uit 1995 van de ACTA laat zien dat kinderen met zuigflescariës vaker ziek geweest zijn dan kinderen zonder zuigflescaries.

Kindertandarts Kevin Hale beschrijft in New Beginnings zijn ervaring met arrested cariës bij William. William kwam op éénjarige leeftijd voor een consult en bleek net als zijn oudere zusje zuigflescariës te hebben. William werd op verzoek gevoed overdag en 's nachts en sliep bij zijn ouders in bed.
Omdat zijn moeder er niet voor voelde om verandering te brengen in het borstvoedingpatroon heeft tandarts Kevin Hale de volgende maatregelen voorgesteld, die gelden voor een baby met grote gevoeligheid voor zuigflescariës.

• Optimaliseren van de bijvoeding, qua frequentie en aard.
• Tanden poetsen bij de baby vanaf het moment dat ze er zijn. De tanden van een kind dat dag en nacht door gevoed wordt moeten zeer geregeld gepoetst worden (3-4 x per dag). Dit kan worden gedaan met een zacht, harig borsteltje en een vochtig washandje. De tandenborstel kan het beste de plaque losmaken en verwijderen, maar zo mogelijk moeten de tandjes na iedere voeding met een washandje worden schoongeveegd.
• Fluoridegel, die dagelijks met de vinger op de kindertandjes wordt gemasseerd. Hierbij wordt erop gelet dat het overtollige wordt weggehaald. Voorzichtigheid is namelijk geboden omdat eventueel ingeslikte fluoride snel door het lichaam wordt geabsorbeerd en een hoge fluoridespiegel in het bloed kan geven. Dit kan nadelen hebben.

Hale heeft in samenwerking met Williams' moeder het cariësproces tot stilstand kunnen brengen.

Het Academisch Centrum voor Tandheelkunde Amsterdam (ACTA)

Door ACTA is in 1996 een onderzoek uitgevoerd onder kinderen van 1-3 jaar die borstvoeding hebben gehad of nog kregen. Onderzocht werd of borstvoeding al dan niet het ontstaan van gaatjes in het melkgebit kan beïnvloeden.

Er werden 96 kinderen onderzocht. Hun gemiddelde leeftijd was twee jaar en drie maanden. Gemiddeld kregen ze 21 maanden borstvoeding. De kinderen konden in drie groepen worden ingedeeld:

• 82 kinderen hadden een gaaf gebit of hier en daar een herstelbaar wit vlekje.
• Vijf kinderen hadden cariës tot in het tandbeen.
• Negen kinderen pasten in het beeld van zuigflescaries.

Opvallend was dat de zuigflescariësgroep aanzienlijk vaker (vaak elke twee uur) werd aangelegd dan de kinderen uit de groepen 1 en 2. Het fluoridegebruik was in de zuigflescariësgroep minder.
De vijf kinderen uit de cariësgroep hadden vaker suikerhoudende medicijnen gekregen en kregen vaker een zoet tussendoortje.

Volgens de Acta blijkt uit het onderzoek dat het frequent geven van borstvoeding en een laag fluoridegebruik kan worden beschouwd als een risicofactor voor het optreden van zuigflescariës. Gezien het feit dat de meeste kinderen een 'gaaf' gebit hadden bestaat er vanuit tandheelkundig oogpunt geen noodzaak om langdurige borstvoeding bij kinderen af te raden.

Vroegtijdig poetsen en fluoridegebruik wordt aanbevolen evenals het minder frequent aanleggen.

Kritische kanttekeningen bij dit onderzoek

De onderzochte groep was geen aselecte groep omdat deelnemers door de Borstvoedingsorganisatie LLL opgeroepen waren om deel te nemen aan dit onderzoek. De meeste ouders waren zich bewust van het tandbederf van hun kind en zochten tandheelkundig advies. Het kan dus niet uitgesloten worden dat dit het eindresultaat van het onderzoek heeft beïnvloed.

Statistisch gezien is het beter om een aselecte groep te onderzoeken als je een significant verband wilt aantonen.
Een opvallende uitkomst is de hogere frequentie borstvoeding bij de zuigflescariësgroep. Een wetenschappelijke relatie is niet aangetoond. Dit kan je bijvoorbeeld pas bewijzen als je stopt met het meer frequent aanleggen en er vervolgens arrested cariës optreedt en alle andere factoren blijven hetzelfde. Er zijn nu eenmaal bij het ontstaan van cariës nog een aantal onbekende factoren betrokken.

Zo heeft tandarts H. Torney in Ierland (1992) 107 borstgevoede kinderen onderzocht, die tenminste twee jaar borstvoeding kregen. De gebitten van de kinderen werden onderzocht evenals speeksel van zowel de kinderen als hun moeder. Ook deze kinderen kwamen uit LLL-groepen.
Torney kwam tot de conclusie dat langdurige borstvoeding niet leidt tot zuigflescariës omdat de cariësgroep qua frequentie borstvoeding niet verschilde met de cariësvrije groep. Hij vond wel een verzwakking van het tandglazuur in de meeste kinderen met ernstig tandbederf. Dit kan een indicatie zijn van een slechtere gezondheidstoestand van de moeder tijdens haar zwangerschap, op het tijdstip van tandontwikkeling. Torney brengt het tandbederf in verband met de factoren: een verminderde inname van melkprodukten door de moeder, ingenomen antibiotica tijdens de zwangerschap van de moeder, flinke stress tijdens de zwangerschap.

De medische adviesraad van La Leche Leaque International heeft in 1996 het volgend verklaard: "een klein percentage van de borstgevoede kinderen ontwikkelt tandbederf. Tandbederf komt dus ook voor bij borstvoeding maar niet als gevolg van de borstvoeding. Er zijn immers talloze peuters met gezonde tanden die langdurig borstvoeding hebben gehad of krijgen.

Er bestaan bovendien grote verschillen tussen het drinken aan de borst of uit een zuigfles. De tepel komt veel verder in de mond en een zuigbeweging wordt automatisch gevolgd door een slikbeweging, waardoor het onwaarschijnlijk is dat de tanden voortdurend in aanraking komen met moedermelk. De drank uit een zuigfles komt veel meer voor in de mond omdat deze vloeistof door de tong wordt tegengehouden.

Jammergenoeg komen de onderstaande vragen nauwelijks in onderzoeken aan bod:

• Komt tandbederf meer in de familie voor?
• Is de moeder tijdens de zwangerschap ziek geweest en/of heeft zij antibiotica geslikt?
• Welk dieet gebruikte de moeder tijdens de zwangerschap, gebruikte zij veel cafeine (kan tot tandbederf leiden), gebruikte zij voldoende calcium?
• Was het kind prematuur geboren?
• Welke bijvoeding krijgt het kind?
• Heeft het kind regelmatig zoete medicijnen gekregen, inclusief vitamines, antibiotica en hoestsiroop?
• Hebben de ouders veel tandbedervende bacteriën in de mond?
• Slaapt de peuter lange perioden 's nachts met de borst in de mond?

Samenvattend wil ik opmerken dat er geen wetenschappelijk bewijs is voor een relatie borstvoeding en zuigflescariës. Daar komt bij dat gemiddeld genomen borstgevoede kinderen minder last hebben van tandbederf. Uit onderzoek is ook gebleken dat hoe langer er borstvoeding gegeven werd, hoe kleiner het risico op een slecht sluitend gebit (malocclusie). Bij kinderen die korter dan drie maanden borstvoeding hadden was de kans op het krijgen van een slecht sluitend gebit bijna 50% hoger dan bij kinderen die twaalf maanden of langer borstvoeding kregen.

Bronvermelding

• Weerheijm, K.L., Uyttendaele-Apeybrouck, B.F.M., Euwe, H.C., Groen, H.J.: Prolonged Demand Breast-Feeding and Nursing Caries, ACTA 1987.
• Stegeman, N.E.: Voeding bij gezondheid en ziekte, blz. 111-115, Wolters Noordhoff, 1997.
• Torney, H.: Prolonged, on-demand breastfeeding and dental cariës, 1992, M. Dent. Sc. thesis.
• New Beginnings, jan-febr. blz. 11-12: a pediatric dentist's perspective.
• Finck, H.: Bacteriën, de driehoek Amsterdam 1996, blz.24.
• Weerheijm, K.L.: Zuigflescariës, wolf in schaapskleren, 1995.
• Gezondheidnieuws juli 1998: blz. 16-17: Heel gezond maar te zuur voor tanden en kiezen.
• Riordan, J., Auerbach, K.G.: Breastfeeding and Human Lactation, 1993, blz. 475-476.