banner_bvcom.jpgbanner_webshop.jpgbanner_graphico_nederlands.jpgbanner_vbtb20173.bmp bannerlivredme2.png
Kenniscentrum Borstvoeding verwerpt richtlijn vier maanden

bijvoeden.JPGDe consultatiebureaus in Nederland baseren hun adviezen op nationale richtlijnen. Begin 2013 is een nieuwe richtlijn Voedselovergevoeligheid gepresenteerd. Wat anders aan deze richtlijn is, is dat exclusieve borstvoeding van zes maanden niet meer wordt geadviseerd. Sterker nog: het wordt afgeraden. In de nieuwe richtlijn wordt zelfs aangeraden niet langer dan vier maanden exclusief borstvoeding te geven. De basis voor dit advies zou liggen in een grotere kans op het ontwikkelen van voedselallergieën. Vreemd, want dit is juist één van de redenen waarom in het verleden juist zes maanden exclusieve borstvoeding werd geadviseerd. Een goede reden dus om in dit onderwerp te duiken.

Update oktober 2015

Het heeft geen zin om baby's tussen de vier en zes maanden al gluten te geven. Ook het geven van borstvoeding beschermt baby's niet tegen coeliakie (glutenziekte). Het idee was dat borstvoeding in combinatie met het vroeg aanbieden van gluten de kans zou verlagen dat kinderen coeliakie ontwikkelen. Het groot Europees onderzoek onder leiding van het LUMC laat echter zien dat deze aanpak niet werkt. De resultaten zijn op 1 oktober 2015 gepubliceerd in the New England Journal of Medicine.
Hier lees je er over in het Nederlands

We betoogden al dat de richtlijn van vier maanden gebaseerd was op een rammelende onderbouwing. Het verbaast ons dat deze gegevens van een groot EU-onderzoek niet bereikbaar waren voor de opstellers van de viermaandenrichtlijn. Neem daarbij het feit dat risico's op het ontwikkelen van obesitas bij te vroege introductie van bijvoeding eveneens genegeerd zijn, maakt dat Kenniscentrum Borstvoeding opnieuw en zeer duidelijk stelling neemt tegen de richtlijn van viermaanden.

Zwakke en rammelende onderbouwing

Wat blijkt: de argumentatie van dit nieuwe advies rammelt behoorlijk. Dat is niet alleen onze observatie, maar ook de opstellers van de richtlijn onderschrijven dat de onderbouwing zwak is. Er worden conclusies getrokken uit de aangehaalde wetenschappelijke studies die, als je beter kijkt, niet overeenkomen met de resultaten van deze studies. Daarnaast worden studies genegeerd die duidelijke voordelen ten aanzien van voedselallergieën bij zes maanden exclusieve borstvoeding aantonen. Bijvoorbeeld de studie waaruit blijkt dat bij zes maanden exclusieve borstvoeding een overtuigend minder aantal kinderen allergieën ontwikkelen op lange termijn (17 jaar) vergeleken met een kortere exclusieve borstvoedingsperiode.

Negeren van sterke risico's op obesitas

De richtlijn richt zich bovendien alleen op de mogelijke ontwikkeling van voedselallergieën. Het belang van zo lang mogelijk borstvoeding geven, wat ten goede komt aan de gezondheid van het kind én de moeder, wordt niet overwogen. Wist je bijvoorbeeld dat je per jaar dat je gedurende je leven borstvoeding geeft, je 4,3 procent minder kans hebt op borstkanker? Daarnaast is elke maand borstvoeding mooi meegenomen voor het verkleinen van de kans dat je kind overgewicht ontwikkelt: 4 procent minder kans per maand borstvoeding. Tel uit je winst! En wist je dat een vroegere introductie van bijvoeding de gemiddelde duur van de borstvoedingsperiode aanzienlijk verkort?

Kenniscentrum Borstvoeding blijft bij zes maanden

Het nieuwe advies druist dan ook niet voor niks in tegen tevens recent vastgestelde nationale en internationale richtlijnen die voor ontwikkelde landen zes maanden exclusieve borstvoeding adviseren. Zij oordelen dat de kennis die op dit moment beschikbaar is, geen basis vormt om dit advies van zes maanden aan te passen. Kenniscentrum Borstvoeding verwerpt daarom de richtlijn vier maanden en sluit zich dan ook aan bij deze experts en adviseert moeders hun gevoel en verstand te volgen en dit te delen met de mensen om je heen. Blijft vooral zes maanden voeden en introduceer ongeveer vanaf die tijd geleidelijk gevarieerde bijvoeding. Op een manier waarbij borstvoeding behouden blijft.

Nadere verdieping en toelichting: voor de studiehoofden

Inhoudsopgave
Reactie richtlijn voedselovergevoeligheid voor de jeugdgezondheidszorg
Korte samenvatting
Waarom de richtlijn?
Het 'oude' advies voedselintroductie
Nieuw advies: niet langer dan vier maanden exclusieve borstvoeding
'Gedachten delen' vormt geen wetenschappelijke onderbouwing
Gevolgen nieuwe adviezen voor de volksgezondheid
Kortom
Literatuur
Lees ook
Copyright

Reactie richtlijn voedselovergevoeligheid voor de jeugdgezondheidszorg

In de periode 2011-2012 is een nieuwe 'Richtlijn voedselovergevoeligheid' opgesteld die als leidraad gebruikt dient te worden door instanties in de jeugdgezondheidszorg, waaronder de consultatiebureaus. Deze richtlijn wordt naar verwachting begin 2013 geautoriseerd en geïmplementeerd, maar door enkele consultatiebureaus zijn de adviezen uit het concept in 2012 al verspreid. In dit artikel stellen we enkele onderdelen van de inhoud en de daarbij behorende onderbouwing aan de kaak.

Korte samenvatting

De richtlijn claimt 'evidence-based' aanbevelingen te geven voor preventie, signaleren en behandelen van koemelkallergie en andere voedselovergevoeligheid zoals coeliakie, lactose intolerantie en voedseladditieven. De wetenschappelijke onderzoeken echter waar de aanbevelingen op zijn gebaseerd zijn veelal van lage kwaliteit en er worden kwalitatief betere publicaties die over deze onderwerpen beschikbaar zijn genegeerd. Daarnaast worden voor de onderbouwing 'conclusies' van onderzoeken aangehaald die niet overeenkomen met de resultaten van deze onderzoeken. Ook wordt er in de aangehaalde studies veelal geen onderscheid gemaakt tussen effecten bij kinderen die gevoed zijn aan de borst dan wel gevoed zijn met kunstmatige zuigelingenvoeding.

Waarom de richtlijn?

Koemelkallergie komt, afhankelijk van methode van diagnosticeren, voor bij minder dan 1 tot 4% van de zuigelingen. Op een leeftijd van drie jaar heeft 90% van deze kinderen geen last meer van deze allergie. De helft van de kinderen die hier nog wel last van heeft, ontwikkelt ook andere allergieën, zoals voor kippenei, pinda, noten, appel, soja, sesamzaad, vis, schaal- en schelpdieren. Maar, op de leeftijd van zestien jaar heeft bijvoorbeeld twee-derde geen last meer van de veel voorkomende voedselallergie voor kippenei. De groep met voedselallergieën heeft 2,4 maal meer kans op het ontwikkelen van constitutioneel eczeem en vier maal meer kans op atopische aandoeningen zoals astma, vergeleken met kinderen zonder voedselallergie. Het doel van de nieuwe richtlijn was om te komen tot een betere diagnostische methodiek en preventie van voedselallergieën.

Het 'oude' advies voedselintroductie

De richtlijn beoogt risico's op voedselovergevoeligheid te verkleinen door een aantal adviezen van de 'oude' richtlijn aan te passen. Het meest ingrijpende advies betreft een aanpassing van het tijdstip van introductie van 'vast voedsel', ofwel de introductie van bijvoeding naast moedermelk of kunstmatige zuigelingenvoeding.
Bij gebruik van kunstmatige zuigelingenvoeding was het advies om vanaf vier tot zes maanden te starten met introductie. En bij borstvoeding om vanaf zes maanden te starten. Indien je kindje er eerder aan toe was, gold het advies om te overleggen met het consultatiebureau wat in de betreffende situatie het beste was om te doen.

Het advies ten aanzien van exclusieve borstvoeding de eerste zes maanden is in 2006 vastgesteld door de World Health Organization op basis van kennis op het gebied van het voorkomen van ziekten en sensorische en cognitieve ontwikkeling van kinderen en de gezondheid van de moeder. In 2010 bleek het advies op basis van de beschikbare literatuur (o.a. op basis van de systematische review van Kramer et al. 2009) opnieuw te kunnen worden onderschreven.

Opvallend is dat in 2009 door het ESPGHAM-commitee (mede-vertegenwoordigd door Van Goudoever van MC/Sophia kinderziekenhuis, Rotterdam) is geconcludeerd om het advies van zes maanden exclusieve borstvoeding aan te houden op basis van de kennis die in 2009 bekend was, waaronder de in de nieuwe richtlijn voor dit onderwerp aangehaalde studies.

Het expert-panel van NIAID heeft in 2010 een richtlijn opgesteld voor het diagnosticeren en managen van voedselallergie in Amerika. Mede op basis van de GINI-plus studie wordt een periode van vier tot zes maanden exclusieve borstvoeding geadviseerd.

De studies die zijn aangehaald ter aanpassing van het advies ten aanzien van geadviseerde periode exclusieve borstvoeding waren tevens bekend bij de vaststelling van de adviezen van WHO, ESPGHAM en NIAID.

Nieuw advies: niet langer dan vier maanden exclusieve borstvoeding

Voor het opstellen van een gedegen advies dient bij voorkeur te worden uitgegaan van gerandomiseerde studies. Ten aanzien van onderzoek naar de invloed van borstvoeding is het echter onethisch om dergelijke onderzoeken uit te voeren. Om deze reden zullen er ten aanzien van de mogelijk negatieve effecten van het niet krijgen van borstvoeding (de zogenaamde positieve effecten van borstvoeding) altijd minder 'harde' bewijzen zijn: wat resteert zijn enkel co-relationele effecten. Dergelijke gerandomiseerde onderzoeken zijn echter wel uitgevoerd met proefdieren en tonen bijvoorbeeld aan dat moedermelk de immuno-reactie reguleert op beta-lactoglubolin, een van de voornaamste allergene eiwitten in koemelk (Tooley et al. 2009) waardoor de kans op de ontwikkeling van een koemelkallergie significant afneemt.

De relatie tussen de duur van exclusieve borstvoeding en de ontwikkeling van voedselovergevoeligheid is om bovenstaande redenen bij mensen niet voldoende onderzocht. Wel zijn er correlaties gevonden door Halmerbauer et al. 2002 en Kajoseera 1994 die aantonen dat exclusieve borstvoeding van zes maanden de kans op ontwikkeling van voedselovergevoeligheid verkleint. De resultaten van deze studies worden in de nieuwe richtlijn echter opzij geschoven vanwege hun 'multimodale opzet' en 'lage methodologische kwaliteit'. De studie van Saarinen & Kajoosera (1995) is niet opgenomen en laat een lange termijn-effect (17 jaar) zien van zes maanden exclusieve borstvoeding op incidentie van voedselallergieën ten opzichte van eerdere voedselintroductie.

Kortom: de nieuwe richtlijn laat de beschikbare wetenschappelijke kennis over een positieve invloed van zes maanden exclusieve borstvoeding links liggen, biedt geen wetenschappelijke onderbouwing waarom zes maanden exclusieve borstvoeding de kans op voedselovergevoeligheid niet zou verkleinen, maar wijkt desalniettemin af van de wereldwijde adviezen (zes maanden) ten aanzien van de duur van exclusieve borstvoeding.

'Gedachten delen' vormt geen wetenschappelijke onderbouwing

De nieuwe richtlijn stelt dat ten aanzien van het tijdstip van introductie van alle typen voeding wordt uitgegaan van een windowfase van vier tot zes maanden: 'De stand van zaken van de huidige kennis is dat wij denken dat er een optimale periode bestaat op de leeftijd van 4-6 maanden waarin tolerantie voor voedingsmiddelen ontstaat.' De opstellers van de concept-richtlijn baseren hun 'gedachten' op drie studies (Nwaru et al. 2010; Snijders et al. 2008; Zutavern et al. 2004).

Deze gedachte komt echter niet overeen met de resultaten van deze onderzoeken.
Een voorbeeld: volgens Nwaru et al. is er een vergrote kans op allergieën bij introductie van aardappel boven de 4 maanden, van granen boven de 5,5 maand, van rogge boven de 7 maanden, van vlees boven de 5,5 maand, van vis boven de 8,2 maanden en van ei boven de 10,5 maand.

Tevens toont Sausenthal et al. 2011 aan dat de introductie van meerdere voedselgroepen op een leeftijd van vier maanden een vergrote kans op allergieën veroorzaakt op de leeftijd van twee en zes jaar. Over het werkelijke optimale tijdstip van introductie van specifieke allergene voedingsbronnen is in de nieuwe richtlijn géén advies opgenomen, terwijl uit door de commissie aangehaalde onderzoeken blijkt dat hiermee de kans op ontwikkeling van voedselallergieën wel kan worden verkleind. Het lijkt er op dat introductie van granen en aardappel voor zes maanden voordelig uitpakt. Maar, als je meerdere voedselbronnen tegelijkertijd introduceert (bijvoorbeeld met potjesvoeding), dan is er juist een verhoogde kans op allergieën.
In de richtlijn komt dit niet naar voren. Die gooit alles op één hoop: alle soorten voedsel mogen gelijk na vier maanden geïntroduceerd worden, het maakt niet uit of je het combineert of niet.
Als mensen dit onvolledige advies volgen, dan hebben de baby's dus juist een verhoogde kans op allergieën.

De nieuwe richtlijn is hiermee, behalve onvoldoende onderbouwd, aantoonbaar incompleet. Het is mogelijk dat er een afweging is gemaakt om het 'niet te ingewikkeld' te maken voor ouders. De vraag is, of het aan de commissieleden is om bij voorbaat te bepalen welke kennis via het consultatiebureau beschikbaar is voor ouders om de kansen op voedselallergieën kunnen beperken.

Gevolgen nieuwe adviezen voor de volksgezondheid

De nieuwe richtlijn richt zich uitsluitend op één aspect, namelijk de ontwikkeling van voedselovergevoeligheid. Een aanpassing van de adviezen rondom voedselintroductie heeft echter invloed op zowel de gezondheid als de ontwikkeling van kinderen.

Bekend is dat een eerdere voedselintroductie dan na zes maanden de totale gemiddelde duur van borstvoeding verlaagt (Cohen et al. 1994 in The Lancet). Echter, een kind dat borstvoeding krijgt, heeft 64% minder kans op non-specifieke gastro-enteritis. Daarnaast is een dosis-afhankelijke positieve relatie gevonden tussen borstvoeding en het niet ontwikkelen van obesitas (4% reductie van kans per extra maand borstvoeding), een 15% minder kans op kinder-leukemie (ALL en AML) wanneer het zes maanden of langer borstvoeding ontvangt (Ip et al. 2007).

Kinderen die 9,5 maand of langer borstvoeding ontvangen, hebben bijna drie maal minder kans op astma op een leeftijd van vijf jaar (ISAAC-studie 2012, Nwaru et al). Voor moeders geldt een verkleinde kans (tussen 4 en 12%) op suikerziekte type 2 voor elk jaar dat zij borstvoeding geven, een verkleinde kans op borstkanker (4,3% per jaar borstvoeding of 28% bij 12 maanden of meer borstvoeding) en een verkleinde kans op eierstokkanker wanneer cumulatief meer dan twaalf maanden borstvoeding wordt gegeven (Ip et al. 2007).

Conform de nieuwe richtlijn voedselovergevoeligheid is tevens in de nieuwe richtlijn overgewicht (2012) het advies 'bijvoeden vanaf vier maanden' overgenomen, zonder wetenschappelijke onderbouwing. Er is echter overtuigend wetenschappelijk bewijs dat een langere borstvoedingduratie de kans op overgewicht en de daarmee geassocieerde gezondheidsrisico's verlaagt (o.a. meta-analyse Harder et al 2005 en Kries et al 1999) Hierdoor rijst het vermoeden dat, om conflicterende adviezen te voorkomen, gezondheidsrisico's met betrekking tot (over)gewicht worden afgewogen tegenover risico's op voedselgevoeligheid. Lettend op de incidentie van voedselallergieën (kinderen 6-8%, volwassenen 2-4%, allergieplein.nl) en overgewicht (kinderen 13-15% en volwassenen 44 tot 60%) en de resulterende gezondheidsrisico's en maatschappelijke kosten, lijkt dit een op termijn risicovolle keuze.

Kortom

De aanpassing van de geadviseerde voedselintroductie met vier maanden vergroot gezondheidsrisico's van zowel kinderen als hun moeders. Op termijn veroorzaakt dit hoge maatschappelijke kosten.

  • Conclusie: Kenniscentrum Borstvoeding verwerpt de nieuwe richtlijn en blijft moeders adviseren hun kind zes maanden exclusief borstvoeding te geven om dan na die zes maanden geleidelijk gevarieerde bijvoeding te introduceren, op een manier waarbij borstvoeding behouden blijft.

Literatuur

  • Agostoni C, Decsi T, Fewtrell M, et al. Com- plementary feeding: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2008;46(1):99 –110
  • Halmerbauer, G., Gartner, C., Schierl, M., Arshad, H., Dean, T., Koller, D. Y., et al. (2003). Study on the Prevention of Allergy in Children in Europe (SPACE): allergic sensitization at 1 year of age in a controlled trial of allergen avoidance from birth. Pediatric allergy and immunology : official publication of the European Society of Pediatric Allergy and Immunology, 14(1), 10–17.
  • ESPGHAN Committe on Nutrition, Agostoni, C., Breagger, C., Decsi, T., Koletzko, B., Michaelsen, K.F., Mihatsch, W., Moreno, L.A., Puntis, J.,, Shamir, R., Szajewska, H., Ruck, D., Van Goudoever, J. 2009. Breast-feeding: A commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 49(1): 1112-125.
  • Harder, T., Bergmann, R., Kallischnigg, G., & Plagemann, A. (2005). Duration of breastfeeding and risk of overweight: a meta-analysis. American Journal of Epidemiology, 162(5), 397–403. doi:10.1093/aje/kwi222
  • Ip S, Chung M, Raman G, Chew P, Magula N, DeVine D, et al. Breast- feeding and maternal and infant health outcomes in developed coun- tries. Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2007;1-186.
  • Kajosaari, M. (1994). Atopy prevention in childhood: the role of diet Prospective 5-year follow-up of high-risk infants with six months exclusive breastfeeding and solid food elimination. Pediatric allergy and immunology : official publication of the European Society of Pediatric Allergy and Immunology, 5(S5), 26–28. doi:10.1111/j.1399-3038.1994.tb00344.x
  • Kries, von R. Koletzko, B. T. Sauerwald, E. Von Mutius, D. Barnert, V. Grunert, H. Von Voss 1999. Breast feeding and obesity: cross sectional study. BMJ 1999; 319:147
  • Nwaru, B. I., Erkkola, M., Ahonen, S., Kaila, M., Haapala, A. M., Kronberg-Kippila, C., et al. (2010). Age at the Introduction of Solid Foods During the First Year and Allergic Sensitization at Age 5 Years. PEDIATRICS, 125(1), 50–59. doi:10.1542/peds.2009-0813
  • Saarinen, U. M., & Kajosaari, M. (1995). Breastfeeding as prophylaxis against atopic disease: prospective follow-up study until 17 years old. Lancet, 346(8982), 1065–1069.
  • Sausenthaler, S., Heinrich, J., Koletzko, S., for the GINIplus and LISAplus Study Groups. (2011). Early diet and the risk of allergy: what can we learn from the prospective birth cohort studies GINIplus and LISAplus? American Journal of Clinical Nutrition, 94(6_Suppl), 2012S–2017S. doi:10.3945/ajcn.110.001180
  • Snijders, B. E. P., Thijs, C., van Ree, R., & van den Brandt, P. A. (2008). Age at First Introduction of Cow Milk Products and Other Food Products in Relation to Infant Atopic Manifestations in the First 2 Years of Life: The KOALA Birth Cohort Study. Pediatrics, 122(1), e115–e122. doi:10.1542/peds.2007-1651
  • Tooley, K. L., El-Merhibi, A., Cummins, A. G., Grose, R. H., Lymn, K. A., DeNichilo, M., & Penttila, I. A. (2009). Maternal Milk, but Not Formula, Regulates the Immune Response to -Lactoglobulin in Allergy-Prone Rat Pups. Journal of Nutrition, 139(11), 2145–2151. doi:10.3945/jn.109.108845
  • Zutavern, A. (2004). The introduction of solids in relation to asthma and eczema. Archives of Disease in Childhood, 89(4), 303–308. doi:10.1136/adc.2002.025353
  • Zutavern, A., Brockow, I., Schaaf, B., Bolte, G., von, B. A., Diez, U., Borte, M., Herbarth, O., Wichmann, H. E. & Heinrich, J. (2006). Timing of solid food introduction in relation to atopic dermatitis and atopic sensitization: results from a prospective birth cohort study. Pediatrics 117, 401-411.
  • Zutavern, A., Brockow, I., Schaaf, B., von, B. A., Diez, U., Borte, M., Kraemer, U., Herbarth, O., Behrendt, H., Wichmann, H. E. & Heinrich, J. (2008). Timing of solid food introduction in relation to eczema, asthma, allergic rhinitis, and food and inhalant sensitization at the age of 6 years: results from the prospective birth cohort study LISA. Pediatrics 121, e44-e52.
  • Early complementary feeding may reduce risk of allergies in children

Lees ook

Copyright

© Kenniscentrum Borstvoeding | Kleintjesconsult | Op dit artikel rust copyright

Gerelateerde artikelen

meer info