Het mastitis spectrum

Dit stuk is het eerste deel van een toelichting op het herziene klinische protocol nr. 36 van de ABM. Klik hier voor het volledige protocol.

Inleiding

De Academy of Breastfeeding Medicine is een wereldwijde organisatie van artsen die zich bezig houdt met de promotie, bescherming en ondersteuning van borstvoeding. Sinds 1993 heeft ABM artsen samengebracht om evidence based oplossingen voor uitdagingen bij borstvoeding wereldwijd te kunnen delen.

In Nederlandse gebruikte basisboeken, ‘Breastfeeding and Human Lactation’ van Karen Wambach en Becky Spencer wordt veelvuldig verwezen door de protocollen die door de ABM worden verspreid.

Katrina Mitchell, MD, IBCLC, heeft in samenwerking met een heel team het klinische protocol #36 “The Mastitis Spectrum” herzien en op 16 mei 2022 gepubliceerd in het blad “Breastfeeding Medicine”. Omdat het protocol andere adviezen geeft dan tot nu toe gebruikelijk volgt  hier een korte samenvatting.

Uitgangspunten

• Tot nu toe werden een aantal complicaties bij het geven van borstvoeding gezien als solistische op zich zelf staande aandoeningen. In het herziene protocol gaan we uit van een spectrum aan aandoeningen die elkaar kunnen beïnvloeden.
• De borst is een orgaan dat werkt met een feedback-  en zelfregulerend mechanisme.
• Aannames over de werking van de borst worden niet langer ondersteund door het anatomische beeld.
• Verstoring van het microbioom (dysbiose) van de borst ligt ten grondslag aan veel problemen.
• Belangrijkste adviezen:
  • Rust
  • De borst niet vaker ‘gebruiken’ dan nodig; Fysiologisch voeden (dus niet extra (na)kolven)
  •  Pijnstilling en remming ontsteking door paracetamol en ibuprofen
• Geen enkel ander orgaan dat ziek is ga je activeren of masseren

Mastitis Spectrum

Verschillende complicaties bij het geven van borstvoeding staan met elkaar in verbinding. De huidige interventies, zoals borstmassage en veelvuldig aanleggen of kolven kunnen het aanvankelijke probleem verergeren.

In de gezonde fysiologische situatie is er sprake van een balans in het microbioom van de melkkanalen. Er is een variëteit van bacteriën en ze houden elkaar in evenwicht. De melk kan vrij stromen. 

Door allerlei verschillende factoren (o.a. gebruik tepelhoedje, antibiotica, kolven, probiotica) kan er een disbalans ontstaan in het microbioom. Er is geen evenwicht meer en er kan overgroei ontstaan van één of meerdere bacteriestammen. Deze overgroei vormt een dikkere biofilm die de doorgang van de melkgang beperkter maakt.

Het lichaam probeert deze disbalans te herstellen door antistoffen naar het gebied te sturen. Er ontstaat inflammatie.

De dikkere biofilm gaat interactie aan met cholesterol en kan er zo voor zorgen dat er aan het einde van het melkkanaal een melkblaar te zien is. Het doorprikken van de melkblaar geeft extra irritatie in het gebied en lost het probleem van het ontstaan van de dysbiose niet op.

Kenmerken van inflammatie zijn:

• Roodheid
• Zwelling door oedeem
• Warmte
• Pijn

Daarnaast kan de moeder koorts, rillingen en algeheel gevoel van malaise ervaren.

Bovenstaande verschijnselen kunnen bestaan zonder dat er sprake is van een pathogene bacteriële infectie. Het wordt veroorzaakt door het lichaam zelf als reactie op het ontstaan van de disbalans van de biofilm.

Als de disbalans blijft bestaan kan de biofilm zo dik worden dat de melk er helemaal niet meer doorheen kan. De melk hoopt zich op achter de verstopping.

In de schematische voorstellingen van de anatomie van de borst lijkt het er op dat als er een verstopping is, deze opgelost zou kunnen worden door deze “er uit” te masseren. Er is echter geen sprake van een “een verstopping”, maar van een heel gebied fijnmazige melkkanalen die verminderde doorstroom hebben. Het is een illusie dat welke massage dan ook het hele geïrriteerde gebied kan verhelpen. Hele lichte oedeemtherapie zou wel de drainage van het extra oedeem kunnen ondersteunen waardoor er bij een gedeeltelijke blokkade toch weer doorstroming kan ontstaan.

	Door alle anatomische plaatjes hebben we een beeld dat in de borst melkkanalen zijn gerangschikt als de takken aan een boom
	De werkelijkheid is uiteindelijk heel anders dan alle schematische voorstellingen. In werkelijkheid zijn de vertakkingen van de melkkanalen vele malen fijnmaziger en zijn er vele lagen zodat het meer op een dicht struikgewas lijkt.
	De melkkanalen liggen niet als losse structuren in de borst, maar zijn heel fijn en verpakt in ander weefsel van de borst. Het omringende weefsel is daardoor van grote invloed op de melkkanalen. Dit is zoals het aan de binnenkant van de borst eruit ziet.

De huidige therapie bij een verstopping is vaak (stevig) masseren en/of kolven. Door het gebied te masseren activeer je de inflammatie van het gebied. Er komt door de grote druk op het gebied meer oedeem en er kunnen microbloedingen ontstaan in de allerfijnste haarvaatjes. Er ontstaat een zogenaamde phlegmon (flegmone): een groot gebied met verstoorde functie.

De gedachte tot nu toe is geweest dat “de borst leeg” moet zijn. Echter: de verstopping door de dikkere biofilm van de melkkanalen zorgt ervoor dat de borst niet “leeg” gemaakt kan worden. Integendeel, de ophoping van de melk achter de verstopping kan zorgen voor het ontstaan van een galactocèle, een borstontsteking  of zelfs een abces.

Bij elk ander orgaan dat niet goed werkt (bijvoorbeeld een lever of galblaas) zorg je ervoor dat het orgaan “rust” krijgt bijvoorbeeld door dieet en/of medicatie. Na herstel van het orgaan ga je geleidelijk de belasting weer opvoeren. Zouden we dat vertalen naar de borst dan kan de rust eruit bestaan dat je de borst “fysiologisch gebruikt”. Dus dat wat er aan voeding nodig is kan gegeven of gekolfd worden maar niet meer dan dat. Als er een volledige blokkade is (een melkblaar zichtbaar op de tepel) kan je proberen de biofilm dunner te maken door inzet van lecithine op basis van zonnebloem. Maar nooit ga je extra kolven of masseren.
De moeder gaat hier natuurlijk ongemak van ondervinden. Dat kan best heftig ongemak zijn met roodheid, (hoge) koorts en rillingen.
We beginnen dus met rust van de borst, alleen fysiologisch gebruiken. Daarnaast ondersteuning van de borsten met een goed passende BH, koelen met ijs (elk half uur gedurende 10 minuten, minimaal 3x maar vaker als de moeder dat prettig vindt). Als het nodig is kort (24-48 uur) goede continue pijnstilling met paracetamol (elke 8 uur 1000 mg) én ontstekingsremming met ibuprofen (elke 8 uur 800 mg). Note: Ibuprofen wordt in NL in een lagere dosering geadviseerd, namelijk elke 8 uur 400 mg. Als er een verstopping (zichtbare melkblaar) is eventueel gebruik van lecithine op basis van zonnebloem.
Eventueel alleen hele lichte oedeemmassage zoals ultrageluidstherapie door ervaren professional, geen gebruik van tandenborstels, vibrators of andere trillende dingen. Geen zoutbaden, kwarkkompressen of doorprikken van de melkblaar.

Met bovenstaande interventies kan je het 48 uur proberen. Als het beeld dan niet verbetert dan kun je antibiotica overwegen. Er is geen bovengrens van de koorts.
Het gevolg van de rust is dat de melkproductie waarschijnlijk terug loopt. Op het moment dat de verstopping of de inflammatie opgelost is kan de borst weer langzaam aan wat meer belast worden om de productie weer op peil te krijgen.

De nieuwe zienswijze is gebaseerd op het normale functioneren van het feedbackmechanisme en zelfregulerend mechanisme van de borst. Katrina Mitchell heeft dit gecombineerd met de kennis over het ontstaan van inflammatie en bacteriële ontstekingen en haar visuele waarneming bij de operaties die zij uitvoerde. De hoofdonderzoeker Katrina Mitchell ziet dagelijks patiënten in haar kliniek in Amerika. Zij hoeft slechts enkele malen per jaar antibiotica te gebruiken.

Recidiverende mastitis komt eveneens zelden voor bij de moeders die zij de BAIT (Breastrest, Advil, Ice, Tylenol) heeft aangeraden.

______________________________________________________________________________________________________________________________

Met een groep lactatiekundigen (IBCLC en NLG) van de VSBB hebben wij ons verdiept in dit protocol en is er een Nederlandse variant van bovenstaand protocol ontwikkeld. Kijk voor het Nederlandse mastitisprotocol voor professionals op nvlborstvoeding.nl

Het is voor veel lactatiekundigen nog net een stap te ver om het huidige beleid zondermeer overboord te gooien. Ook met de traditionele manier van behandelen konden wij moeders helpen. Een aantal van ons heeft diepere kennis over borstweefseltherapie of oscillatietherapie en zien hiervoor ook een plaats in de behandeling van de problemen in het mastitisspectrum. Voortschrijdend inzicht gaat samen met veranderingen, maar we zijn ook voorzichtig omdat we hier wel met twee kwetsbare groepen te maken hebben. We behandelen niet alleen de moeders maar hebben daarmee ook een grote impact op de voeding van de baby’s/kinderen. Het uiteindelijke doel is moeders zo snel mogelijk van hun klachten af te helpen en de borstvoedingsrelatie in stand te kunnen houden waarbij antibiotica als laatste redmiddel wordt ingezet. Kraamverzorgenden, verloskundigen en andere zorgprofessionals zouden laagdrempelig en tijdig de lactatiekundige moeten inschakelen bij klachten die horen bij het mastitis-spectrum.
Samenvatting gepubliceerd en beeldmateriaal gebruikt met toestemming van Katrina Mitchell. Meer informatie: https://physicianguidetobreastfeeding.org/