banner_bvcom.jpgbanner_webshop.jpgbanner_graphico_nederlands.jpgbanner_bvcomapp.jpgbanner_vbtb20173.bmp bannerlivredme2.png
Vet in moedermelk: functie, waarde en bepaling

nwsbrcht-mm1.jpgDe vetsamenstelling en het vetpercentage in moedermelk zijn, in tegenstelling tot de meeste andere nutriënten, sterk beïnvloedbaar. De vetzuursamenstelling wisselt afhankelijk van de voeding van de moeder (Ruan, et al., 2010) (Imhoff-Kunsch, Stein, Villalpando, Martorell, & Ramakrishnan, 2009) (Yuhas, Pramuk, & Lien, 2006). In dit artikel wordt hier niet verder op ingegaan en wordt vooral het wisselende en beïnvloedbare vetpercentage in moedermelk besproken.
Na een kort overzicht van de functies van vet in moedermelk volgt een bespreking van de manier waarop de hoeveelheid vet in moedermelk verandert, gevolgd door een uiteenzetting van mogelijke factoren die het vetgehalte van moedermelk mede bepalen. Aansluitend volgt dan een overzicht van indicaties voor het bepalen van het vetpercentage in de melk van individuele moeders en/of voor individuele kinderen. Tot slot zal worden ingegaan op methodes voor monsterafname en crematocrit-bepaling.

Originele publicatie op Eurolac.

Functies van vet in moedermelk

Het vet in moedermelk heeft verschillende belangrijke functies voor het kind, baby of peuter (Czank, Mitoulas, & Hartmann, 2007). Allereerst is vet een belangrijke brandstof, die 50% van de dagelijkse energiebehoefte levert en daarmee in klein volume veel energie geeft voor een gezonde groei en ontwikkeling. Voor de groei van kinderen is het totaal ingenomen volume van moedermelk meer bepalend voor de gewichtstoename dan het vetgehalte, want groei wordt niet alleen bepaald door energie, maar ook door eiwitten, vitamines en mineralen. Alleen magere melk kan ook voldoende energie voor groei (uit koolhydraten: 4 kcal/100gram, energie uit vet: bijna 9 kcal/100gram) zorgen, maar de grote hoeveelheid magere melk die nodig is om voldoende energie te leveren kan voor sommige kinderen problemen geven met de spijsvertering. Voor kinderen met een verhoogde energiebehoefte kan het onmogelijk zijn om daaraan met enkel magere melk te voldoen.
De vetportie van melk bevat belangrijke vetoplosbare vitamines A, D, E en K. Vet vertraagt de passage van darminhoud in de darm, waardoor nutriënten optimaal kunnen worden opgenomen. Het cholesterol en de vetzuren hebben belangrijke functies in de ontwikkeling van de hersenen, het zenuwstelsel en de retina. Voldoende vet in de melk fungeert als natuurlijke rem op overeten doordat het een goed gevoel van verzadiging geeft. Dit is een belangrijke factor bij het voorkomen van obesitas en diabetes. Het lijkt ook zo te zijn dat de vetten in moedermelk een gezonde basis leggen voor het hanteren van vetten in het latere leven, met minder problemen met hart- en vaatziekten tot gevolg.

Variaties in vetgehalte van moedermelk

Met name de onderzoeken van het Australische onderzoeksteam onder leiding van Hartmann hebben veel duidelijkheid verschaft over het mechanisme van vetsynthese in moedermelk en de mechanismen die het vetpercentage bepalen (Czank, Mitoulas, & Hartmann, 2007). Het lijkt vooral de verandering in vorm van de lactocyten te zijn, naarmate de borst zich vult of wordt geledigd, die ervoor zorgt dat de melk vetter of minder vet is. De vorm van de lactocyten in de volle borst (geschubd) zorgt voor veel aanhechtingsplaatsen voor vetdeeltjes, terwijl de vorm in de lege borst (gladder) weinig hechting biedt, waardoor de vetdeeltjes vrij komen in de melk en deze vetter maken. In de meeste overzichten met nutriënten van moedermelk wordt voor het vetpercentage een vrij ruw gemiddelde van rond 4% aangehouden (Voedingswaarde moedermelk, 2010). Echter, afhankelijk van meerdere factoren, kan het vetgehalte in een moedermelkmonster uiteenlopen van bijna 0% tot 10% of meer in de laatste druppels (Mitoulas, Kent, Cox, Owens, Sherriff, & Hartmann, 2002).

Factoren die het vetgehalte in moedermelk bepalen

Factoren die medebepalend zijn voor de variaties in het vetgehalte van moedermelk zijn de mate van borstvulling, het borstvoeding-management, het circadisch ritme en de leeftijd van het kind.

-1- Mate van gevuldheid van de borst

De verandering in vetgehalte gedurende een voeding was al lang een bekend gegeven. Naar de reden daarvoor werd lange tijd gespeculeerd. Het is vooral het werk van Hartmann et al dat voor veel verduidelijking zorgde (Czank, Mitoulas, & Hartmann, 2007). De lege borst heeft lactocyten die glad zijn en waaraan vetglobulen zich moeilijk hechten. Zij blijven daarom vrij in de melk en die melk is dus vet. Naarmate de borst zich vult veranderen de lactocyten en worden steeds meer geschubd. Hieraan kan het vet zich goed hechten, zodat het niet meer vrij in de melk is en de melk magerder wordt. Hoe voller de borst hoe meer van het vet zich aan de lactocyten hecht en hoe magerder de melk wordt. Naarmate de borst wordt geleegd, komt er meer vet los van de gladder wordende lactocyten en wordt de melk vetter. Ook andere onderzoeken tonen aan dat vettere melk meer vetglobuli bevat en niet grotere, zoals soms werd gehypothetiseerd (Mizuno, et al., 2009). De vulling van de borst kan zelfs per lobus in die borst verschillen, zodat de melk uit 1 borst, maar uit verschillende lobi een ander vetgehalte kan hebben (Murase, et al., 2009). Dit komt omdat elke lobus onafhankelijk van de andere kan functioneren en dus een andere mate van gevuldheid kan hebben.

-2- Het borstvoeding-management

De manier van voeden heeft invloed op het vetgehalte van de melk die de baby binnen krijgt, voornamelijk omdat dit bepaalt hoe vol de borst is en hoe ver het kind de borst leeg kan drinken. Bij (fulltime) kolven bepaalt het management hoe goed de borsten worden geleegd en hoe vol ze tussen de kolfsessies in kunnen worden. Hoewel ook andere factoren kunnen bijdragen aan een hoger vetgehalte van moedermelk, zoals direct huidcontact direct voor het voeden (Nagorski Johnson, 2007), blijft het frequent en grondig legen van de borsten toch de meest betrouwbare factor voor het bepalen van het vetgehalte en daarmee de calorisch waarde van moedermelk.

In dit licht is het interessant om te kijken naar de Westerse gewoonte om de frequentie van borstvoedingen te laten dalen met de toename van de leeftijd en/of het gewicht van het kind. Dit leidt er toe dat de borsten minder vaak worden geleegd, daardoor vóór een voeding voller zijn en het kind per saldo met het groter worden minder vette melk krijgt. Dit zou een verklaring kunnen zijn voor teruglopende groei bij volledig borstgevoede kinderen.
De mate van gevuldheid van de borst kan niet worden gelijkgesteld aan een absolute inhoud, gemeten in milliliters. Het is altijd een combinatie van opslagcapaciteit en volume. Naarmate de opslagcapaciteit groter is kan een borst meer melk bevatten voor er spanning optreedt en het vetbeperkende mechanisme gaat werken. Daarnaast spelen ook stroomsnelheid en kracht van de toeschietreflex een rol bij de snelheid waarmee een borst wordt geledigd. Hieruit is dan af te leiden dat het onzinnig is moeders aan te raden een zeker aantal minuten per borst te voeden om ‘aan de achtermelk te komen’.

-3- Het circadisch ritme

Veel lichamelijke functies vertonen een cyclisch verloop dat samenhangt met het ritme van dag en nacht. Het proces van melkaanmaak en –afgifte heeft een duidelijk verloop door het etmaal heen, met de grootste afgifte in de late nacht en vroege ochtend en de laagste in de late middag en vroege avond. Onderzoek heeft nu ook uitgewezen dat het vetgehalte van moedermelk eveneens varieert met het tijdstip van de dag, waarbij de ochtendmelk het magerst en de avondmelk het vetst is (Lubetzky, Mimouni, Dollberg, Salomon, & Mandel, 2007) (Lubetzky, Littner, Mimouni, Dollberg, & Mandel, 2006). Het is vooralsnog niet onderzocht waarom dat zo is. Mogelijk is het vetgehalte niet gerelateerd aan het tijdstip van het etmaal op zich, maar aan het feit dat gedurende het etmaal de hoeveelheid aangemaakte melk en daarmee de gevuldheid van de borst verandert.

-4- De leeftijd van het kind

In tegenstelling tot de veronderstelling van velen dat borstvoeding na een zekere tijd geen voedingswaarde meer heeft voor een kind, is dat nooit en nergens door onderzoek bevestigd. Integendeel, de energetische waarde van moedermelk na het eerste levensjaar is hoger dan in de eerste paar maanden, als gevolg van een verhoging van het vetaandeel (Mandel, Lubetzky, Dollberg, Barak, & Mimouni, 2005). De reden voor een vettere melk na de eerste verjaardag kan evolutionair zijn, als een verzekering voor voldoende vet in de voeding. Het aandeel vet in vast voedsel kan een onzekere factor zijn. Te weinig vet kan een verstoring in de groei en ontwikkeling veroorzaken. Waarschijnlijk speelt ook de afname van de totale melkproductie en dus een gemiddeld legere borst een rol bij dit verschijnsel.

Indicaties voor crematocrit bepaling

In enkele duidelijk afgebakende omstandigheden kan het nodig zijn om het crematocrit van moedermelk te kennen. Onverklaarbare groeiproblemen bij goed borstvoedingmanagement, kinderen met een verhoogde energiebehoefte en kinderen die geen vet kunnen verteren kunnen enkele van die redenen zijn.

Kinderen met een suboptimaal groeipatroon, dat niet verbetert na optimalisatie van de borstvoeding en de moedermelk intake, moeten worden nagekeken op nog niet opgemerkte ziekten of aandoeningen. Tegelijkertijd kan een crematocritbepaling worden gedaan om onvoldoende energetisch gehalte van de melk uit te sluiten. Voor een goede inschatting kan een gedifferentieerde test van één of twee voedingen worden gedaan en een 24 uurs gemiddelde (zie methoden en protocollen). Afhankelijk van het drinkpatroon van het kind of bij fulltime kolven kan ook een restfractie crematocrit nodig zijn.

Moeders met een zeer slechte voedingsstatus (mogelijk door metabolische stoornissen of eetstoornissen) kunnen mogelijk melk met een te laag vetgehalte produceren. Voor hen kan het nuttig zijn een 24 uurs gemiddelde te bepalen om dit te bevestigen of ontkennen. Met name voor vrouwen met een eetstoornis kan dit een aansporing zijn hun eetpatroon te veranderen.

Kinderen met bijvoorbeeld bepaalde hartaandoeningen hebben een dieet nodig dat vochtbeperkt en energie verrijkt is. Meestal wordt dit bereikt door het toevoegen van wat poedermelk voor zuigelingen of een human milk fortifier (HMF). Nadeel hiervan is dat het voor deze toch al kwetsbare kinderen de kans op infecties vergroot. Ditzelfde nadeel geldt voor premature en dysmature kinderen die voor de gewenste inhaalgroei moedermelk met HMF krijgen. Door het bepalen van het vetgehalte van de melk van hun moeder, preciezer gezegd het veranderen van het vetgehalte gedurende de voeding of de kolfsessie, kan door aangepast kolven of voeden, waarbij de melk tot een vooraf bepaald crematocrit niet wordt gebruikt, gezorgd worden voor melk met meer calorieën zonder volume vergroting. Hiervoor kan een gedifferentieerde bepaling van drie voedingen (ochtend, middag, avond) worden gedaan met een restfractie crematocrit.

Voor sommige kinderen is het nodig dat zij een volledig vetvrij dieet volgen, als gevolg van hun onvermogen tot het metaboliseren van vet. Een crematocrit van afgeroomde melk kan worden gebruikt als controlemiddel voor de effectiviteit van het afromen. Tot slot kan crematocritbepaling een onderdeel zijn van onderzoeken naar de samenstelling van moedermelk in verschillende omstandigheden van individuele moeders of onderzoeksgroepen.

Methoden

Er zijn verschillende methoden om het crematocrit van moedermelk te bepalen. Centrifugeren en vervolgens handmatig aflezen en berekenen is goed mogelijk, maar tijdconsumerend en niet altijd correct en handig. Een centrifuge met ingebouwde berekeningssoftware geeft een accurate en consistente uitslag.
Juist omdat het vetgehalte van moedermelk zeer wisselend kan zijn, is het onvoldoende om van een willekeurig eenmalig monster het crematocrit te bepalen. Voor het bepalen van het vetgehalte voor kinderen met een energie verrijkte of juist een vetbeperkte voeding is het nodig heel precies te kunnen aangeven welk deel van de melk mager of vet is of om te controleren of een gegeven melkmonster het gewenste vetpercentage heeft.

Richtlijnen voor het nemen van monsters

De monsters voor crematocritbepalingen hoeven niet steriel te worden afgenomen. Het eenvoudigst is om met de hand wat melk in een klein kopje of op een grote lepel af te kolven en dit in het monsterhoudertje (Eppendorfcupje 1,5ml) over te gieten. Wanneer er een monster uit een flesje afgekolfde melk wordt genomen, moet deze eerste goed worden gemengd. De melk kan met een rietje als pipet of met een spuitje zonder naald worden opgezogen. Snel werken voorkomt het aankleven van vet aan de wanden van het opvangmateriaal. Direct na het vullen van het Eppendorfcupje wordt dit zorgvuldig afgesloten (eventueel kan verzegelen nodig zijn) en herkenbaar gelabeld.
Voor het uitvoeren van de test worden de cupjes goed geschud om al het vet weer goed in de melk te verdelen en al het aangehechte vet los te maken. Vervolgens wordt een capillairtje voor ca. 90% gevuld, aan de droge zijde verzegeld en met de verzegeling omlaag in de centrifuge geplaatst. Daarbij wordt zorgvuldig genoteerd welk label in welk houdertje staat.

Gedifferentieerde test van individuele voedingen

Om het verloop van het crematocrit tijdens een voeding of kolfsessie te bepalen wordt net voor aanvang van het voeden of kolven uit beide borsten een monster genomen (ca. één tot anderhalve milliliter), idem halverwege en idem na het beëindigen van de voeding of kolfsessie. Naar verwachting zullen de crematocrit-waarden verder uit elkaar liggen naarmate met vollere borsten is begonnen en dichter bij elkaar wanneer bij relatief lege borsten is begonnen.

Gedifferentieerde test van reeksen voedingen

Omdat het vetgehalte van een enkele voeding een moment opname is en weinig zegt over het crematocrit op andere momenten van de dag, kan de gedifferentieerde test uitgevoerd worden met een reeks voedingen door de dag heen, bijvoorbeeld de eerste in de ochtend, de voeding het dichts bij het middaguur en een voeding aan het eind van de middag of het begin van de avond. Desgewenst kan ook in de late avond nog een monsterafname volgen. Een zeer volledige reeks komt van alle voedingen over een periode van 24 uur.

Restfractie crematocrit

Monsters worden genomen van de allerlaatste druppels melk na het normale beëindigen van de voeding of de kolfsessie. Wanneer deze waarde veel hoger ligt dan bij de gedifferentieerde test, kan dat betekenen dat het kind standaard veel beschikbaar vet niet binnenkrijgt.

24-uurs gemiddelde

Wanneer het kind alle voedingen aan de borst drinkt, worden aan het begin, in het midden en aan het einde van elke voeding tijdens een periode van 24 uur monsters uit beide borsten genomen. Bij fulltime kolven wordt uit elk gekolfd en goed gemengd flesje over een periode van 24 uur één milliliter afgenomen. Alle afgenomen monsters worden direct na afname samengevoegd en tot slot goed gemengd en daarvan wordt anderhalve milliliter als testmonster afgenomen, gesloten en gelabeld. Met deze methode wordt enkel een gemiddeld crematocrit bepaald, zonder differentiatie naar borst of tijd van de dag of moment binnen een voeding of kolfsessie.

Literatuur

  • Czank, C., Mitoulas, L., & Hartmann, P. (2007). Human milk composition - fat. In P. Hartmann, & T. Hale, Textbook of human lactation. Amarillo, TX, USA: Hale Publishing.
  • Imhoff-Kunsch, B., Stein, A., Villalpando, S., Martorell, R., & Ramakrishnan, U. (2009). Docosahexaenoic acid supplementation from mid-pregnancy through parturition influenced breast milk fatty acid composition at 1 month post-partum in a double-. FASEB J. , 23: 344.5 .
  • Lubetzky, R., Littner, Y., Mimouni, F., Dollberg, S., & Mandel, D. (2006). Circadian Variations in Fat Content of Expressed Breast Milk from Mothers of Preterm Infants. Journal of the American College of Nutrition, Vol. 25, No. 2, 151-154 () , 151-154.
  • Lubetzky, R., Mimouni, F., Dollberg, S., Salomon, M., & Mandel, D. (2007). Consistent Circadian Variations in Creamatocrit over The First 7 Weeks of Lactation: A Longitudinal Study. Breastfeeding Medicine , 2(1): 15-18.
  • Mandel, D., Lubetzky, R., Dollberg, S., Barak, S., & Mimouni, F. (2005). Fat and Energy Contents of Expressed Human Breast Milk in Prolonged Lactation. PEDIATRICS , e432-e435.
  • Mitoulas, L., Kent, J., Cox, D., Owens, R., Sherriff, J., & Hartmann, P. (2002). Variation in fat, lactose and protein in human milk over 24 h and throughout the first year of lactation. Br J Nutr. , 88(1):29-37.
  • Mizuno, K., Nishida, Y., Taki, M., Murase, M., Mukai, Y., Itabashi, K., et al. (2009). Is increased fat content of hindmilk due to the size or the number of milk fat globules? International Breastfeeding Journal , 4:7.
  • Murase, M., Mizuno, K., Nishida, Y., Mizuno, N., Taki, M., Yoshizawa, M., et al. (2009). Comparison of Creamatocrit and Protein Concentration in Each Mammary Lobe of the Same Breast: Does the Milk Composition of Each Mammary Lobe Differ in the Same. Breastfeeding Medicine , 4(4): 189-195.
  • Nagorski Johnson, A. (2007). Skin-to-skin holding effects on caloric composition of breastmilk. The 18th International Nursing Research Congress Focusing on Evidence-Based Practice.
  • Ruan, C., Liu, X., Man, H., Ma, X., Lin, G., Duan, G., et al. (2010). Milk Composition in Women from Five Different Regions of China: The Great Diversity of Milk Fatty Acids. Journal of Paediatrics and Child Health , 115-120.
  • Voedingswaarde moedermelk. (2010). Opgeroepen op april 5, 2010, van voedingswaardetabel.nl: http://www.voedingswaardetabel.nl/voedingswaarde/voedingsmiddel/?id=896
  • Yuhas, R., Pramuk, K., & Lien, E. (2006). Human milk fatty acid composition from nine countries varies most in DHA. Journal Lipids , 851-858.

Gerelateerde artikelen

meer info